「病院に通えなくなったらどうすれば良いのか」——老いを迎えた患者さんやご家族が抱くこの不安に対し、訪問診療・在宅医療という選択肢が着実に広がっています。医療法人鳳應会では、北海道という広大な地域でこの体制を実践してきた経験から、在宅医療の仕組みと鳳應会が提供するケアの全体像をお伝えします。
訪問診療と往診の違い
両者はよく混同されますが、制度上は明確に異なります。往診は患者や家族から緊急の要請があった際に医師が出向くもので、計画性はありません。一方、訪問診療は定期的なスケジュールに基づき、医師が自宅や施設を訪れて継続的な医療を提供するものです。
訪問診療は計画的であるため、病態の変化を継続的に追跡でき、早期発見・早期介入につながります。また、患者・家族との信頼関係が深まりやすく、終末期ケアを含むデリケートな意思決定の場面でも寄り添った支援が可能です。
在宅医療を支える多職種チーム
在宅医療は医師だけで完結するものではありません。鳳應会の在宅ケアチームは以下の専門職が連携します：
・訪問看護師：バイタル確認・処置・服薬管理・療養指導
・薬剤師：薬の一包化・副作用モニタリング・残薬管理
・管理栄養士：嚥下状態に合わせた食事提案・栄養評価
・ケアマネジャー：介護保険サービスの調整・家族支援
・リハビリ専門職（PT/OT/ST）：機能維持・環境調整・嚥下訓練
これらのスタッフが共通の電子記録を共有し、誰かが気付いた変化を迅速にチーム全体に共有する仕組みが、安全な在宅療養の要です。
対象となる患者像
訪問診療の対象は、「通院が困難な状態にある患者」です。具体的には、要介護認定を受けた高齢者、神経難病（ALS・パーキンソン病等）を抱える方、がんの終末期で在宅緩和ケアを希望する方、重症心身障害児（者）などが含まれます。
「まだ施設に入るほどではないが、一人では通院が難しい」という段階から相談できることが、在宅医療の大きなメリットです。早めに体制を整えることで、急変時の対応もスムーズになります。
北海道特有の課題と鳳應会の対応
北海道の広大な面積は、訪問診療における最大の制約のひとつです。移動距離が長くなると、同じ時間内に診られる患者数が減り、コスト面・医師の疲弊面でも課題が生じます。鳳應会では、地域ごとに担当チームを分散配置し、オンライン診療を補助的に活用することで、移動コストを最小化しながらカバレッジを維持しています。
また、積雪・悪天候による訪問困難への備えとして、訪問予定の前倒し調整や電話・オンラインでの状態確認プロトコルを整備しています。
在宅医療の始め方
「在宅医療を利用したい」と思ったとき、どこに相談すれば良いかわからないという方が多くいます。まずはかかりつけ医や地域包括支援センターへの相談が第一歩です。医療法人鳳應会でも初回相談を随時受け付けており、地域・状態・ご希望に応じた対応策をご提案しています。
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