認知症ケアの最前線｜パーソンセンタードケアとBPSDへの正しい理解と対応

「なぜそんなことを」と思ったとき——認知症ケアの本当の難しさ

真夜中に突然起き出して「家に帰りたい」と繰り返す。食事をしたばかりなのに「ご飯がまだだ」と訴える。入浴を頑なに拒む。介護している家族をまったく別の人物と思い込んでしまう。認知症の方を自宅で介護しているご家族が、こうした場面に遭遇したとき、多くの方は強い困惑と疲弊を感じると同時に、「どうすれば本人を傷つけずに対応できるのか」という深い葛藤を抱えます。

私は精神科専門医として、また在宅医療・訪問診療の現場に長く携わる医師として、認知症をお持ちの方とそのご家族から多くのことを学んできました。認知症ケアの難しさは、単に記憶が失われることへの対応にあるのではありません。記憶や認知機能が低下しても、その人が「どんな人生を歩んできたか」「何を大切にしてきたか」という核心は変わらない——そのことを理解せずにケアを行うと、どれほど善意があっても、本人を傷つけたり、症状をかえって悪化させたりするリスクがあります。

本記事では、現代の認知症ケアの世界標準ともいえる「パーソンセンタードケア」という考え方と、認知症に伴う行動・心理症状（BPSD）の正しい理解・対処法について、北海道・札幌の地域医療を担う医療法人鳳應会の立場から丁寧に解説します。ご本人・ご家族・介護職の方・医療専門職の方、どなたにもお役立ていただけると思います。

パーソンセンタードケアとは何か——「その人らしさ」を中心に置くケア哲学

考え方の誕生と背景

パーソンセンタードケア（Person-Centred Care）は、英国の心理学者トム・キットウッド（Tom Kitwood）が1980年代後半から提唱したケアの哲学です。キットウッドは、それまで医学的モデルが支配的だった認知症ケア——すなわち「症状を管理し、問題行動を抑制する」というアプローチ——に対して根本的な疑問を呈しました。彼は「認知症の人も、人格を持ち、感情を持ち、尊厳を持って生きている」と主張し、その人固有の価値観・生活史・個性を中心に置くケアのあり方を提唱しました。

キットウッドが特に問題視したのは、「悪性の社会心理（Malignant Social Psychology）」と呼ぶ関わり方です。威圧・無視・幼稚化・急かすこと・欺くことなど、本人の自尊感情を傷つける関わりが、認知症の症状を著しく悪化させると指摘しました。この概念は、現在の日本の介護・医療現場でも非常に重要な指針となっています。

パーソンセンタードケアの5つの中核概念

キットウッドは、認知症の人が必要としている心理的ニーズを5つに整理しています。すなわち、くつろぎ（Comfort）・アイデンティティ（Identity）・愛着（Attachment）・たずさわること（Occupation）・包含されること（Inclusion）です。これらの頭文字を取って「CAIOI（カイオイ）」と呼ぶこともあります。そして、これら5つすべての中心に「愛（Love）」があるとキットウッドは述べています。

実践的に言えば、「この方は若いころ何を仕事にしていたか」「好きな音楽・食べ物・趣味は何か」「大切にしてきた価値観や信念は何か」——こうした情報を丁寧に収集し、ケアに活かしていくことがパーソンセンタードケアの核心です。記憶が失われても、感情記憶や手続き記憶は比較的長く残るため、本人が「自分らしい」と感じられる環境や関わりが心理的安定につながります。

日本の認知症政策との連動

日本では、2019年に政府が策定した「認知症施策推進大綱」のなかで、認知症の人が「尊厳を保持しつつ、希望を持って暮らせる社会の実現」を目標に掲げています。また、日本認知症ケア学会をはじめ多くの専門団体がパーソンセンタードケアの普及・教育に取り組んでいます。北海道においても、高齢化率の高い地域特性から、在宅・施設双方でこの考え方の実践が急務となっています。

BPSDとは何か——認知症に伴う行動・心理症状を正しく理解する

BPSDの定義と分類

BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）とは、認知症に伴う行動症状および心理症状の総称です。国際老年精神医学会（IPA）が提唱した概念であり、記憶障害・見当識障害といった「中核症状」とは区別されます。BPSDは認知症の方の約90%に何らかの形で認められるとされており（Steinberg et al., 2008, International Psychogeriatrics）、介護者の負担増大および施設入所の主要な要因となっています。

行動症状としては、徘徊・興奮・攻撃性・不穏・睡眠障害・食行動の異常・性的脱抑制などが挙げられます。心理症状としては、抑うつ・不安・幻覚（特に幻視）・妄想（物盗られ妄想など）・アパシーなどが代表的です。これらは単独で現れることもあれば、複数が重なって出現することもあります。

BPSDはなぜ起きるのか

BPSDの発症メカニズムは複雑で、複数の要因が絡み合っています。大きく分けると、「脳の器質的変化」「身体的要因」「心理・社会的要因」「環境要因」の4つが関与していると考えられています。脳の変化に加え、疼痛・便秘・感染症・脱水といった身体疾患が引き金になることも少なくありません。また、馴染みのない環境への移動（入院・施設入所など）、介護者との関係性の問題、孤立感なども重要な誘因です。

つまり、BPSDは「認知症が進んだから仕方がない」ものではなく、本人がなんらかの「苦痛」や「満たされないニーズ」を表現しているサインである可能性があります。この視点を持つことが、適切なケアの第一歩です。「なぜこの症状が今出ているのか」を多角的に評価することが求められます。

BPSDの評価ツール

臨床・介護現場でよく用いられる評価ツールとして、NPI（Neuropsychiatric Inventory）、CMAI（Cohen-Mansfield Agitation Inventory）などが挙げられます。これらを定期的に用いることで、症状の変化を客観的に把握し、介入効果を測定することができます。評価は医師・看護師・介護士・家族が情報を共有しながら行うチームアプローチが理想的です。

BPSDへの非薬物療法——まず環境と関わり方を見直す

非薬物療法が第一選択である理由

世界アルツハイマー病協会（ADI）、英国NICE（国立医療技術評価機構）、日本神経学会の「認知症疾患診療ガイドライン2017」いずれもが、BPSDへの対応として非薬物療法を第一選択とすることを推奨しています。これは、薬物療法が副作用リスクを伴う一方、非薬物療法は適切に行えば安全かつ有効であることが多くのエビデンスで示されているからです。

非薬物療法の根底にあるのも、パーソンセンタードケアの哲学です。「その人にとって心地よいこと」「その人が昔から親しんでいること」「その人が安心できる環境」を整えることが、BPSDの軽減につながります。

主な非薬物療法の種類と効果

回想法は、本人の過去の思い出を写真・音楽・懐かしい道具などをきっかけに語り合うアプローチです。アイデンティティの確認と感情の安定につながるとされ、Lancet誌やBMJ誌でもその効果が報告されています。音楽療法は、特に認知症の方に有効とされており、徘徊・興奮・抑うつへの改善効果が複数の研究で確認されています。アロマセラピーについても、ラベンダーやレモンバームが興奮・不穏の軽減に有効であるという報告があります。

また、「バリデーション療法」も重要なアプローチです。これは認知症の方の言葉・行動をその人の現実として受け入れ、否定せずに感情的な共鳴を示すコミュニケーション技法です。「そんなことはない」と訂正するのではなく、「不安なのですね」「それは大変でしたね」と感情を受け止めることで、本人の安心感が高まり、BPSDが軽減することが期待できます。

生活環境の整備と構造化

環境調整も非薬物療法の重要な柱です。見当識障害がある方には、カレンダー・時計・家族写真を見えやすい位置に配置すること、照明を適切に保つことが有効です。夜間の徘徊・不穏には、日中の活動量を高める・規則正しい睡眠リズムを保つ・就寝前の環境を落ち着いたものにするなどの工夫が考えられます。介護スタッフ・ご家族が一貫したケアの方針を共有することも、本人の混乱を減らすうえで非常に大切です。

BPSDへの薬物療法——適切な使用と注意点

薬物療法が検討されるケース

非薬物療法を十分に試みても改善が乏しく、本人または介護者・周囲の人が著しい苦痛を受けている場合、薬物療法が検討されます。具体的には、強い攻撃性・自傷他害のリスク・重度の幻覚・妄想・重篤な抑うつ・睡眠障害が持続する場合などが該当します。ただし、薬物療法はあくまで「補助的手段」であり、非薬物療法と並行して行うものであることを強調しておきたいと思います。

主に使用される薬剤とその特徴

認知症のBPSDに対して用いられる主な薬剤を以下にまとめます。

薬剤分類	代表薬	対象症状	主な注意点
抗認知症薬	ドネペジル・メマンチン	アパシー・興奮・幻覚	消化器症状・眠気
抗精神病薬（非定型）	クエチアピン・リスペリドン	幻覚・妄想・攻撃性	錐体外路症状・転倒リスク・死亡リスク上昇（レビー小体型DXでは特に禁忌）
抗うつ薬（SSRI）	エスシタロプラム	抑うつ・不安・興奮	消化器症状・QT延長
睡眠薬	スボレキサント・ラメルテオン	睡眠障害・夜間不穏	翌日の眠気・転倒リスク

薬物療法の倫理的側面と家族への説明

抗精神病薬については、高齢の認知症患者への使用が脳卒中リスクや死亡リスクを高める可能性があることが報告されており（Lancet 2005, Schneider et al.）、添付文書にも慎重使用の旨が記載されています。使用する場合は、必ず本人・家族に対してリスクと効果を丁寧に説明し、同意を得たうえで、最低限の用量・期間にとどめることが原則です。定期的な再評価も欠かせません。

また、安定してきた場合には減量・中止を積極的に検討することが推奨されています。薬を増やすことよりも、「どこまで減らせるか」を常に意識することが、高齢者の薬物療法では重要です。

介護家族への支援——ケアする人もケアされる権利がある

介護負担の実態と「燃え尽き」リスク

認知症介護は、精神的・身体的・経済的に非常に高い負担を介護者にもたらします。厚生労働省の調査によれば、在宅で認知症の方を介護している家族の約半数以上が、強い介護ストレスを感じていると報告されています。特にBPSDが顕著な時期には、介護者が睡眠不足・抑うつ・不安・孤立感に陥りやすく、いわゆる「介護燃え尽き（Caregiver Burnout）」のリスクが高まります。

介護者自身が精神的・身体的に健康を維持できなければ、質の高いケアは長続きしません。「介護をしている自分が弱音を吐いてはいけない」という思い込みを持つ方も多いですが、ケアをしている人自身のこころと身体を守ることもケアの一部であるとお伝えしたいと思います。

家族介護者が活用できるサポート資源

家族が孤立しないためには、複数のサポート資源を組み合わせることが重要です。まず、地域の認知症疾患医療センター・地域包括支援センターへの相談が入口となります。認知症の方を一時的に預けることができるショートステイや、日中の活動の場としてのデイサービス・デイケアの活用も、介護者のレスパイト（一時的休息）として非常に有効です。

また、認知症の方を介護する家族同士が集まる「家族会」や「介護者サロン」への参加も、孤立感の解消・情報共有・精神的サポートとして大きな意義があります。北海道内にも各地域に家族会が存在し、オンラインで参加できる会も増えています。精神的に追い詰められている場合は、精神科・心療内科への受診を遠慮なく検討してください。

介護者自身のメンタルヘルスケア

認知症介護者のうつ病・不安障害の有病率は一般高齢者と比較して明らかに高いことが、国内外の研究で示されています。眠れない・食欲がない・何もする気になれない・涙が止まらない——こうした症状が2週間以上続く場合は、うつ病のサインである可能性があり、専門家への相談が推奨されます。近澤 徹（医療法人鳳應会 理事長）は精神科専門医として、介護者自身のこころのケアにも積極的に取り組んでいます。

チームアプローチと地域連携——認知症ケアを一人で抱え込まないために

多職種連携の重要性

認知症のケアは、医師一人・家族一人で完結するものではありません。医師・看護師・薬剤師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・介護福祉士・社会福祉士・ケアマネジャーなど、多くの専門職が連携するチームアプローチが理想的です。特に在宅での認知症ケアでは、訪問診療医・訪問看護師・ケアマネジャーが情報を共有しながら方針を統一することが、BPSDの悪化防止と介護者支援の両面で重要です。

日本では「認知症ケアパス」という仕組みが推進されており、認知症の進行段階に応じて利用できるサービスや専門機関を地図のように整理したものです。これを活用することで、「次の段階で何が必要になるか」を事前に把握し、急なケアの変化に慌てずに対応できます。

在宅医療と訪問診療の役割

認知症の方が住み慣れた自宅や地域で暮らし続けるためには、訪問診療の存在が欠かせません。定期的に自宅を訪問する医師が、身体状態・認知機能・BPSDの変化を継続的に評価し、必要に応じて薬物調整・非薬物療法の提案・介護指導・家族相談を行います。入院・施設入所を避けて在宅生活を維持したいというご希望を持つ家族が増えるなか、訪問診療の需要は北海道でも年々高まっています。

特に北海道は広大な面積と積雪寒冷地という特性があり、冬季には外出が困難になる高齢者が多くいます。訪問診療・オンライン診療を組み合わせることで、こうした地理的ハンディキャップを補うことが求められます。

認知症の早期発見・早期対応

BPSDが重症化する前に、認知症を早期に発見し、適切な治療・ケアを開始することも極めて重要です。「最近もの忘れが増えた」「同じことを何度も聞く」「お金の管理が難しくなった」といった変化に気づいたら、早めにかかりつけ医や専門医療機関に相談することをお勧めします。早期介入によって、BPSDの発症を遅らせたり、軽症のうちに対処したりできる可能性があることが研究で示されています。

医療法人鳳應会・近澤 徹からの提言——北海道から「その人らしいケア」を届けるために

当法人が目指す認知症ケアの姿

医療法人鳳應会は、「病を治す」から「人生を支え抜く」へという理念のもと、精神科専門医療・訪問診療・在宅医療・介護連携を一体的に展開しています。認知症ケアはまさに、この理念が最も問われる領域の一つです。私たちは、認知症をお持ちの方とそのご家族が、住み慣れた北海道の地で「その人らしく」暮らし続けられるよう、医療・介護・福祉の複合的なアプローチで支えることを目指しています。

精神科専門医である私・近澤 徹は、BPSDの薬物・非薬物療法の両面に精通しており、訪問診療や外来診療を通じて、認知症の方の行動・心理症状に対して個別最適化されたケアプランを提案します。また、当法人グループの北海道オンラインクリニックを活用することで、遠方にお住まいの方や外出が困難な方にも専門的な相談機会をご提供できます。

家族・介護者の方へのメッセージ

「なぜこんなことをするのか理解できない」「もう限界かもしれない」——そう感じることは、決して恥ずかしいことではありません。認知症介護は本当に大変なものです。しかし、適切な知識と支援があれば、より穏やかな介護が可能になる場面が多くあります。「BPSDは本人からの声なきメッセージだ」という視点を持っていただくだけで、関わり方が変わり、本人の安定につながることがあります。

どうか一人で抱え込まず、早めに専門家にご相談ください。当法人では、認知症に関するご相談を外来・訪問・オンライン診療いずれの形態でも受け付けています。ご本人だけでなく、介護に疲れたご家族のこころのケアも、私たちが全力でサポートします。

これからの認知症ケアに向けて

日本の認知症患者数は2025年には約700万人に達するとされており（厚生労働省推計）、北海道においても高齢化の進展とともにその数は確実に増加しています。同時に、介護人材の不足・家族介護者の高齢化・過疎地域での医療資源不足という構造的な課題が深刻化しています。こうした状況のなか、デジタル技術を活用した介護支援・遠隔モニタリング・AIによるBPSD予測なども今後期待される分野です。医療法人鳳應会は、医療DXの観点からも認知症ケアの改善に継続的に取り組んでまいります。

よくある質問

Q. パーソンセンタードケアを自宅でも実践できますか？

A. はい、ご家族でも取り入れることができます。まず「この人はどんな人生を歩んできたか」「何が好きで、何を大切にしてきたか」を振り返り、日々のケアに活かすことが出発点です。昔の写真を見ながら話す・好きな音楽をかける・得意だった料理や手仕事に取り組む機会を作る、といった工夫が認知症の方の心理的安定につながります。ただし、症状の評価や対応方針については医師・専門職にご相談いただくことをお勧めします。

Q. 「物盗られ妄想」にはどう対応すればよいですか？

A. 物盗られ妄想は、アルツハイマー型認知症に非常に多く見られるBPSDの一つです。訂正しようとすると本人の不安・怒りが強まることが多いため、「それは大変でしたね」と気持ちに共感し、一緒に探すふりをするなど、感情を受け止めるバリデーション的アプローチが有効とされています。また、大切なものは本人が「よく使う場所」に置く習慣をつけておくことも予防につながります。症状が強く介護困難な場合は、精神科専門医へのご相談をお勧めします。

Q. 認知症の夜間不穏・夜間徘徊はなぜ起きるのですか？

A. 夜間の不穏・徘徊（日没症候群）は、認知症に伴う体内時計の乱れ・睡眠覚醒リズムの障害、日中の活動量の低下、疼痛や便秘などの身体的不快感、環境の変化などが複合的に関与していると考えられています。日中に適度な日光を浴びる・身体を動かす・昼寝を控えるといった生活リズムの調整が有効な場合があります。薬物療法が必要かどうかは、医師が身体・精神状態を総合的に評価したうえで判断します。

Q. 認知症の方への薬は減らせるのでしょうか？

A. 認知症の方は複数の薬を服用していることが多く（ポリファーマシー）、薬の種類を整理すること（適正化）が重要な課題となっています。BPSDに対して使用している薬も、症状が落ち着いた段階で慎重な減量・中止が検討されます。ただし、自己判断での中止は症状の再燃や離脱症状のリスクがあるため、必ず担当医に相談のうえで進めてください。当法人では、高齢者の薬の適正化にも取り組んでいます。

Q. 在宅での認知症ケアが限界を感じたとき、どうすればよいですか？

A. 「もう限界」と感じることは、介護者として当然の感情です。そのような時は、一人で抱え込まずに地域包括支援センター・かかりつけ医・訪問看護ステーション・ケアマネジャーなどに早めに相談することが大切です。ショートステイの利用で一時的な休息を取る、デイサービスの日数を増やす、施設入所を含めた選択肢を検討するなど、状況に応じた支援を一緒に考えることができます。医療法人鳳應会では、ご家族の相談にも真摯に対応しています。

まとめ

• パーソンセンタードケアとは、認知症の方の人格・生活史・価値観を中心に置くケアの哲学であり、現代の認知症ケアの世界標準。記憶が失われても「その人らしさ」は変わらないという前提に立つことが重要。
• BPSD（行動・心理症状）は認知症の方の約90%に認められ、介護負担の大きな要因となる。しかし、BPSDは「本人の苦痛や満たされないニーズのサイン」でもあり、「なぜ今この症状が出ているのか」を多角的に評価することが出発点。
• BPSDへの対応は非薬物療法が第一選択。回想法・音楽療法・バリデーション・環境調整など、本人の感情と尊厳を守るアプローチが優先される。薬物療法は補助的手段として、専門医による慎重な評価のもとで行う。
• 認知症介護者の精神的健康も重要な課題。介護燃え尽きを予防するため、レスパイトケア・家族会・専門家への相談など、サポート資源を積極的に活用することを強くお勧めする。
• 認知症ケアは多職種連携が不可欠。医師・看護師・介護士・ケアマネジャーが情報を共有し、一貫したケア方針のもとで支援を行うチームアプローチが効果的。
• 医療法人鳳應会では、訪問診療・外来・オンライン診療を通じて認知症の方とご家族を包括的に支援。BPSDへの専門的対応・介護者のメンタルヘルスケア・多職種連携など、北海道の地域医療の最前線でお力添えします。