在宅医療と訪問看護の連携｜切れ目のないケアを実現するチームアプローチとは

「自宅で最期まで」という願いを、現実にするための仕組みとは

「病院ではなく、自宅で過ごしたい」。この言葉を、私は診察室で何度も耳にしてきました。その気持ちは、決して単なる希望ではなく、患者さんにとって尊厳そのものです。しかし、在宅での療養生活には、医療的なケアが日々必要であることも事実です。点滴の管理、褥瘡（じょくそう、いわゆる床ずれ）の処置、服薬確認、そして急変時の対応——これらすべてを、患者さんご本人とご家族だけで担うことは難しい場合がほとんどです。

そこで重要な役割を担うのが、在宅医療における「チームアプローチ」です。訪問診療を行う医師、訪問看護師、ケアマネジャー、薬剤師、リハビリ専門職、そして介護スタッフが一体となって、患者さんの生活を360度から支える体制——これが在宅医療の本質的な姿です。とりわけ、医師と訪問看護師の連携は在宅ケアの「背骨」ともいえる存在であり、その質が療養生活の安心感に直結します。

厚生労働省が2023年に公表した「在宅医療の現状」によれば、在宅医療を利用する患者数は年々増加傾向にあり、2040年には現在の約1.5倍規模になると推計されています。北海道においては高齢化率が全国平均を上回る水準で進行しており、特に札幌市や小樽市では在宅ケアの需要が急速に高まっています。こうした背景から、医療法人鳳應会では訪問診療・在宅医療を地域医療の最重要課題の一つとして位置づけ、多職種連携の強化に継続的に取り組んでいます。

本記事では、在宅医療と訪問看護が具体的にどのように連携しているのか、その仕組みと意義を丁寧に解説するとともに、患者さんやご家族が連携体制を活用するうえで知っておいていただきたいポイントをお伝えします。

在宅医療と訪問看護、それぞれの役割と違いを理解する

訪問診療と訪問看護——何が違うのか

在宅医療を語るうえで、まず「訪問診療」と「訪問看護」の違いを整理しておくことが大切です。訪問診療とは、医師が患者さんの自宅やグループホームなどに定期的に訪問し、診察・治療・処方・検査などの医療行為を行うことを指します。緊急時に対応する「往診」とは異なり、あらかじめ計画された定期的な訪問が基本となります。

一方、訪問看護とは、看護師や保健師、助産師などが患者さんの自宅を訪問して行う看護サービスです。医師の指示書（訪問看護指示書）に基づき、バイタルサイン（体温・血圧・脈拍など）の測定、創傷処置、服薬確認、点滴管理、リハビリ支援、そして療養生活の相談など、幅広い内容を担当します。特に、医師が訪問していない日常の時間帯においても患者さんの状態を継続的にモニタリングする役割は、訪問看護師にしか果たせない重要な機能です。

それぞれの訪問頻度とカバー範囲

訪問診療の頻度は、患者さんの状態によって異なりますが、一般的には月2回程度が標準的です。一方、訪問看護は週1〜3回程度が多く、医療依存度が高い患者さんでは毎日対応するケースもあります。つまり、医師が訪問しない多くの時間帯において、患者さんの状態変化を最初に把握するのは訪問看護師であることが多いのです。この現実が、医師と訪問看護師の密な連携を不可欠なものにしています。

訪問看護ステーションとの関係性

訪問看護は、病院や診療所に附属する訪問看護部門と、独立した「訪問看護ステーション」が担う場合とに大別されます。在宅医療を行う診療所が、複数の訪問看護ステーションと連携協定を結ぶことは一般的であり、患者さんのニーズや地域の資源に応じて柔軟に組み合わせることが重要です。当法人においても、複数の訪問看護ステーションとの連携体制を整え、患者さん一人ひとりに適したチーム構成を意識しています。

チームアプローチの核心——情報共有と指示伝達の仕組み

訪問看護指示書という「橋渡し」

在宅医療における医師と訪問看護師の連携は、法律に基づいた仕組みで成り立っています。医師は「訪問看護指示書」を訪問看護ステーションに交付することで、訪問看護師が医師の治療方針に沿ったケアを提供できるようにします。この指示書には、病名・主な症状・現在の治療計画・投薬情報・日常生活の留意点などが記載されており、定期的に更新されます。指示書の内容が適切で詳細であるほど、訪問看護師は安心して療養支援を行うことができます。

また、病状が急変した際や通常の看護を超えた対応が必要な場合は、「特別訪問看護指示書」が交付され、訪問頻度を一時的に増やすことが可能になります。これにより、例えば肺炎の初期段階や褥瘡の悪化時などに、入院を回避しつつ在宅での集中ケアを実現できる場合があります。

ICTを活用したリアルタイム情報共有

訪問看護師が現場で把握した患者さんの状態変化は、速やかに主治医へ共有される必要があります。従来は電話や紙のノートが主な手段でしたが、近年はICT（情報通信技術）を活用した多職種共有システムの普及が進んでいます。たとえば、訪問看護師がタブレット端末からバイタルデータや観察内容を入力すると、それが主治医や薬剤師、ケアマネジャーにリアルタイムで共有される仕組みが整いつつあります。

日本在宅医学会のガイドラインでも、多職種間のICTによる情報連携が患者アウトカム（医療成果）の改善に寄与する可能性があるとされており、当法人においてもICTを用いた連携ツールの導入・活用を推進しています。急変時に「主治医に連絡が取れなかった」という事態を防ぐためにも、こうしたデジタル連携基盤の整備は欠かせません。

定期的なカンファレンスで方針を統一する

情報共有のもう一つの柱が、多職種カンファレンス（サービス担当者会議）です。ケアマネジャーが主催し、医師・訪問看護師・介護スタッフ・薬剤師などが一堂に会して患者さんの状態・ケアプランを確認・調整します。こうした定期的な会議を通じて、「最近食欲が落ちているが、服薬のタイミングが影響しているかもしれない」「床ずれの状態が少し悪化している、処置方法を見直してほしい」といった、現場の細かな観察をチーム全体で共有し対応策を講じることができます。

急変時対応と夜間・休日のサポート体制

在宅療養で最も不安な「もしものとき」

在宅医療を検討されるご家族から最も多く聞かれる不安の声が、「急に状態が悪くなったときにどうすればいいのか」というものです。病院であれば看護師がすぐに駆けつけてくれますが、自宅ではその安心感がないと感じるのは自然なことです。この不安を解消するために、在宅医療チームは24時間・365日の対応体制を整えることが求められています。

訪問診療を提供する診療所には、夜間・休日でも患者さんからの緊急連絡に対応し、必要に応じて往診を行う義務があります（在宅時医学総合管理料等の算定要件）。また、訪問看護ステーションにも「24時間対応体制加算」という制度があり、緊急時に訪問看護師が夜間でも対応できる体制を組んでいるステーションが増えています。

訪問看護師による「先行対応」の重要性

急変時において、医師が到着するまでの間に訪問看護師が先行して患者さんのもとへ駆けつけることは、在宅医療における非常に重要な機能です。看護師は医師の指示のもとで処置を行いながら、医師に状況を電話で報告し、指示を受けながら対応を進めます。この「先行対応→医師への報告→追加指示→往診の要否判断」というフローが円滑に機能することで、不必要な救急搬送を回避しつつ患者さんの安全を守ることができます。

2022年に発表されたBMJの研究でも、在宅医療における多職種連携の質が高いほど、救急外来受診率や入院率が低下する傾向があることが示されており、チームアプローチの重要性はエビデンスの観点からも支持されています。

ご家族への情報提供と心理的サポート

急変時対応は、ご家族へのサポートも含まれます。「何をすればいいのか分からない」「救急車を呼ぶべきか迷っている」という状況で、訪問看護ステーションや診療所の電話番号に連絡できるだけで、ご家族の不安は大きく軽減されます。当法人では、在宅医療の開始時にご家族向けの緊急連絡先一覧と対応フローをわかりやすく説明することを標準的なプロセスとして位置づけています。

終末期ケア（看取り）における連携の重要性

「自宅での看取り」を支えるチームの役割

在宅医療の中でも、特にデリケートで重要な局面が終末期・看取りの時期です。国民の意識調査（厚生労働省・人生の最終段階における医療に関する意識調査、2023年）によれば、人生の最終段階を迎えた場合に「自宅で療養したい」と希望する人の割合は7割を超えています。しかし実際に自宅で最期を迎えられる人は全体の2割程度にとどまっており、この「希望」と「現実」のギャップを埋めることが在宅医療の重要な使命の一つです。

終末期においては、疼痛管理・呼吸困難への対応・浮腫（むくみ）の処置など、医療的ケアの密度が高まります。同時に、患者さんご本人とご家族の心理的なサポートも欠かせません。訪問看護師は医療的ケアと並行して、「今どんな状態か」「これからどのような変化が起きるか」をご家族に丁寧に伝え、心の準備を支える役割も担います。

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）との連動

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは、患者さんが意思決定能力を有するうちに、今後の医療・ケアについての希望をご家族や医療チームと話し合い、共有するプロセスです。「どこで最期を迎えたいか」「延命治療をどこまで望むか」「痛みに対してどのような対応を希望するか」——こうした意思を事前に確認し文書化しておくことで、本人が意思表示できなくなった段階でも希望に沿ったケアを提供することができます。

ACPは医師だけが行うものではなく、訪問看護師がご家族との日常的な会話の中で少しずつ意思を引き出し、それを医師やケアマネジャーと共有するという形で進めることが現実的であり効果的です。このプロセスこそ、多職種連携の真価が発揮される場面といえるでしょう。

死亡診断後のグリーフケア

在宅での看取りが終わった後も、チームの役割は完全に終わるわけではありません。ご遺族が「あれで良かったのか」「もっと何かできたのではないか」と感じるグリーフ（悲嘆）を抱えることは珍しくなく、訪問看護師や医師によるグリーフケア（悲嘆支援）が重要になります。看取り後に医師や看護師がご遺族に連絡を取り、気持ちに寄り添う時間を持つことは、ご家族の心の回復を助けると考えられています。

精神疾患を抱える在宅患者への特化した連携アプローチ

精神科在宅医療の現状と課題

在宅医療の対象は、身体疾患を抱える高齢者だけではありません。統合失調症、うつ病、双極性障害、認知症に伴う行動・心理症状（BPSD）など、精神疾患を抱えながら在宅で生活する方も多く存在します。精神科専門医の立場から申し上げると、精神疾患のある方への在宅ケアは、身体疾患以上に繊細な関わりが求められる場合があります。

精神科在宅医療においては、通常の身体ケアに加えて、服薬状況の確認・精神症状の変化の観察・社会的孤立への対応・家族支援など、看護師に求められる役割が非常に幅広くなります。精神科訪問看護の需要は近年急増しており、厚生労働省の統計によれば、精神疾患を理由とした訪問看護の利用件数はここ10年で約3倍に増加しています。

精神科専門医・訪問看護師・支援者の三角連携

精神科在宅医療では、主治医（精神科専門医）・訪問看護師・相談支援専門員（精神障害者を対象としたケアマネジャーに相当する職種）の三者が緊密に連携する体制が効果的とされています。特に、患者さんの精神状態が不安定になりやすい時期（季節の変わり目、ライフイベントの発生時など）には、訪問頻度を増やすとともに、支援者間で情報共有を密にすることで、入院を回避できる可能性が高まります。

私自身が精神科専門医として在宅患者さんと関わる中で痛感するのは、「わずかな変化を最初に気づけるのは、日常的に患者さんのそばにいる訪問看護師である」という事実です。この気づきを適切に医師へ伝えるコミュニケーションのチャンネルを常に開いておくことが、精神科在宅医療の質を決定的に左右すると考えています。

認知症ケアにおける訪問看護の役割

認知症の進行した患者さんへのケアでは、BPSDへの対応が特に重要です。暴言・徘徊・妄想・不眠といった症状は、介護者を疲弊させ、介護崩壊の直接的なきっかけになることがあります。訪問看護師が定期的に関わりながら症状の変化を把握し、医師に薬物調整の相談をつなぐとともに、介護者への心理的サポートを行うことが、在宅での認知症ケアを継続するうえで非常に重要です。

北海道・札幌における在宅医療連携の現実と課題

広大な地域特性が生む課題

北海道での在宅医療を考えるうえで避けて通れないのが、地理的な広大さと過疎化という地域固有の課題です。札幌市内においても、郊外地域では訪問看護ステーションの数が限られており、1つのステーションが広範囲をカバーしなければならない実情があります。小樽市や周辺町村では、医師・看護師の絶対数が不足しており、理想的な訪問頻度を確保できないケースも少なくありません。

また、北海道の冬季は積雪・凍結により移動が困難になり、訪問時間が遅延したり、緊急往診に時間がかかったりするリスクがあります。こうした気候・地理的条件を考慮した在宅ケア計画の立案は、北海道ならではの重要な視点です。

オンライン診療・ICTが切り開く可能性

こうした地域課題を補完する手段として、オンライン診療とICTの活用が注目されています。医師が患者さんのもとへ直接訪問しなくても、ビデオ通話を通じて診察・相談・処方を行うことが可能なオンライン診療は、過疎地域や移動困難な患者さんへのアクセスを大きく改善する可能性を持っています。当法人グループでは「北海道オンラインクリニック」を通じて精神科のオンライン診療を展開しており、在宅医療との組み合わせによる包括的な支援モデルを模索しています。

さらに、IoTデバイス（体重計・血圧計・血糖計などのデータを自動送信する機器）や、AIを活用した体調変化の予測・検知システムの実用化も進んでおり、こうした医療DXの進展が北海道の在宅医療の質向上に貢献していくことが期待されます。

人材育成と地域ネットワークの強化

在宅医療・訪問看護の連携を持続的に機能させるためには、個々の専門職のスキル向上とともに、地域全体のネットワーク構築が不可欠です。北海道では、在宅医療・介護連携推進事業として、市区町村が中心となって多職種研修や情報共有の場を設ける取り組みが進められています。当法人では、こうした地域ネットワークに積極的に参画し、顔の見える関係づくりを大切にしながら連携の質を高めることを方針としています。

医療法人鳳應会の取り組みと、患者さん・ご家族へのメッセージ

「病を治す」から「人生を支え抜く」へ

医療法人鳳應会は、「病を治す」ことを超えて「人生を支え抜く」ことを法人の理念として掲げています。在宅医療・訪問診療においても、この理念を体現するために、医師・看護師・介護スタッフ・事務局が一丸となってチームアプローチを実践しています。患者さん一人ひとりの生活背景・価値観・家族状況を丁寧に把握し、その人らしい療養生活を支えることが、私たちの使命だと考えています。

在宅医療を開始するにあたって、多くの患者さん・ご家族が「本当にうまくいくだろうか」「何かあったときに対応してもらえるか」という不安を抱えておられます。その不安は至極当然のものであり、私たちはその不安を一つひとつ丁寧に解消しながら、安心して自宅で過ごせる環境を整えるお手伝いをしたいと思っています。

在宅医療を始めるための相談窓口

「在宅医療を検討しているが、何から始めればよいかわからない」という方は、まずはかかりつけ医や病院の地域連携室にご相談ください。医療法人鳳應会でも、在宅医療への移行に関するご相談を承っております。現在入院中の方、外来通院中の方、まだ医療機関にかかっていない方も含め、どのような段階の方でもお気軽にお問い合わせいただければと思います。

また、ケアマネジャーをすでにお持ちの方は、ケアマネジャーを通じて訪問診療や訪問看護との連携について相談することも有効です。在宅ケアは「一人で抱え込まない」ことが大切です。地域の専門職をフル活用して、患者さんとご家族にとって最善の療養環境を整えていただきたいと思います。

チームと共に、最後まで「その人らしく」

在宅医療は、医師だけで、あるいは看護師だけで成り立つものではありません。患者さんご本人・ご家族を含む、すべての関係者がチームの一員です。「自宅で過ごしたい」という願いを現実にするために、私たちはこれからも地域の仲間と手を携えながら、切れ目のないケアを届け続けてまいります。

よくある質問

Q. 訪問診療と往診は何が違いますか？

A. 訪問診療は、あらかじめ計画された定期的な医師の訪問を指します。一方、往診は患者さんの急変時などに臨時で医師が訪問することを指します。在宅医療を受けている患者さんは、定期的な訪問診療を受けながら、緊急時には往診で対応してもらうという形が一般的です。どちらも健康保険の適用対象となっています。

Q. 訪問看護を利用するにはどうすればよいですか？

A. 訪問看護の利用を開始するには、主治医から「訪問看護指示書」を発行してもらう必要があります。利用にあたっては、介護保険または医療保険が適用されます。65歳以上の方は原則として介護保険が優先されますが、精神疾患や特定の疾病をお持ちの場合は医療保険での利用が適用されることもあります。まずはかかりつけ医またはケアマネジャーにご相談ください。

Q. 在宅で看取りを行うことは可能ですか？

A. はい、在宅での看取りは可能です。訪問診療を行う医師が死亡診断書を作成できますので、救急車を呼ぶ必要はありません。ただし、在宅看取りには事前の準備と関係者間の合意が重要です。具体的には、患者さんご本人・ご家族と医療チームとの間でアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を進め、急変時の対応方針を明確にしておくことが大切です。不安な点は医師や訪問看護師に率直にお伝えください。

Q. 在宅医療を受けながら病院受診はできますか？

A. はい、在宅医療を受けながら病院への外来受診を併用することは可能です。ただし、在宅医療の主治医と病院の担当医が連携して治療方針を共有することが重要です。検査・処置・入院が必要になった場合は、在宅医療チームが適切な医療機関への紹介・調整を行います。在宅医療はあくまでも「在宅を中心とした医療」であり、必要に応じて病院との柔軟な連携を行うものです。

Q. 精神疾患があっても在宅医療・訪問看護を利用できますか？

A. はい、利用できます。精神疾患を対象とした「精神科訪問看護」という制度があり、精神科専門医の指示のもとで看護師や作業療法士が訪問して支援を行います。服薬管理・精神症状の観察・生活支援・家族支援など幅広いケアを提供します。医療法人鳳應会でも精神科を専門とする医師が在籍しており、精神疾患を抱える方への在宅支援に力を入れています。

まとめ

• 在宅医療と訪問看護は、訪問看護指示書・ICTによる情報共有・多職種カンファレンスを通じて密に連携し、患者さんに切れ目のないケアを提供する。
• 急変時・夜間休日の対応においては、訪問看護師が先行して患者さんのもとに駆けつけ、医師への報告と指示のもとで対応するフローが在宅医療の安心感を支えている。
• 終末期・看取りにおいては、アドバンス・ケア・プランニング（ACP）を通じた意思確認と、グリーフケアを含む包括的なサポートが重要である。
• 精神疾患・認知症を抱える在宅患者への支援では、精神科専門医・訪問看護師・相談支援専門員の三者連携が効果的であると考えられている。
• 北海道・札幌の地域特性（広大な地理・冬季の移動困難・人材不足）を踏まえた在宅ケア体制の構築と、オンライン診療・医療DXの活用が今後の課題である。
• 医療法人鳳應会では、「病を治す」から「人生を支え抜く」という理念のもと、在宅医療・訪問看護・精神科・介護を複合的に組み合わせたチームアプローチを実践している。

在宅医療・訪問看護の利用に関するご相談、または現在の療養環境についてお悩みの点がございましたら、医療法人鳳應会へお気軽にお問い合わせください。札幌・小樽を中心とした北海道の患者さんとご家族に寄り添い、その人らしい生活を最後まで支えるために、私たちチームが全力でお応えします。