訪問診療とは何か｜在宅で安心して医療を受けるための基礎知識と利用の流れ

「病院に行けない」は、もう終わりではない――訪問診療が変える医療の形

ご高齢の親御さんが足腰の衰えで通院が難しくなった、あるいはご自身が慢性疾患や障害のために外出そのものが大きな負担になった――そのような局面に直面したとき、多くの方が「もう十分な医療は受けられないのかもしれない」と感じてしまいます。しかし、それは誤解です。現代の日本には、医師や看護師がご自宅や入居施設に定期的に訪問し、病院とほぼ同水準の医療を継続的に届ける「訪問診療」という仕組みが整備されています。

私が理事長を務める医療法人鳳應会では、札幌・小樽を中心に訪問診療・在宅医療を提供してきました。その現場で毎日感じるのは、「もっと早く知っていれば」という患者さんやご家族の声です。通院ができなくなった時点が終わりではなく、新しい医療との付き合い方が始まるタイミングだとご理解いただければ、このコラムを書いた意味があります。

北海道は全国でも高齢化率が高く、広大な地域に医療資源が分散しています。冬季の積雪・凍結で通院が命がけになる時期もあります。そうした地理的・気候的課題を抱える北海道において、訪問診療が果たす役割は他の都府県以上に大きいと、私は強く感じています。このコラムでは、訪問診療の基本から費用・利用の流れ・限界と可能性まで、できる限り具体的にお伝えします。

訪問診療とは何か――「往診」との違いから理解する

訪問診療の定義と法的位置づけ

訪問診療とは、通院が困難な患者さんのもとへ医師が定期的・計画的に訪問し、継続的な医療管理を行う診療形態です。医師が患者さんの居宅（自宅・グループホーム・有料老人ホームなど）を訪問し、診察・処置・投薬・療養指導を行います。日本では健康保険の適用対象であり、在宅医療の中核を担う制度として位置づけられています。

根拠となる法令は医療法および保険医療機関及び保険医療養担当規則であり、算定される診療報酬は「在宅患者訪問診療料」として規定されています。厚生労働省は2025年度を目標に「在宅医療の提供体制強化」を政策課題として掲げており、訪問診療を担う医療機関の整備が全国的に進んでいます。

往診との違い――「計画的」か「緊急的」かがポイント

訪問診療と混同されやすいのが「往診」です。往診は患者さんや家族からの要請を受けて医師が臨時に訪問するもので、発熱・急変・急な痛みなど予測できない状況に対応します。一方、訪問診療は事前に訪問計画を立て、週1回・月2回など定期的なスケジュールで継続的に訪問する点が根本的な違いです。

たとえて言えば、往診は「救急対応」、訪問診療は「かかりつけ医による継続ケア」に近いイメージです。実際の在宅医療では、定期的な訪問診療を基盤としつつ、緊急時には往診で対応するという二層構造で患者さんを支えます。24時間365日の緊急対応を提供できる体制を持つ訪問診療クリニックも増えており、当法人もその一つです。

対象となる疾患・状態

訪問診療の対象は特定の疾患に限定されていません。「疾病・傷病のために通院による療養が困難な状態」であれば、原則として年齢・病名を問わず対象となります。実際に多い疾患・状態としては、がん（悪性腫瘍）の終末期、認知症、脳卒中後遺症、慢性心不全、慢性呼吸不全、パーキンソン病、筋萎縮性側索硬化症（ALS）などが挙げられます。精神疾患を抱えながら外出が困難な方も対象となり得ます。

訪問診療でできること・できないこと――医療の幅と限界を正確に知る

在宅でできる医療行為の範囲

訪問診療でカバーできる医療行為は、以外に広範囲です。聴診・触診・視診・打診といった基本的な身体診察に加え、携帯型心電計・超音波（エコー）・血液検査・尿検査といった検査機器も持参できます。処置面では、点滴・注射・褥瘡（床ずれ）の処置・胃ろう管理・尿道カテーテル管理・酸素療法管理・在宅中心静脈栄養（HPN）管理なども実施可能です。

また、終末期においてはモルヒネなどのオピオイド系鎮痛剤を含む緩和医療（ペインコントロール）を在宅で実施することができます。国際的な緩和ケアの研究（Lancet, 2017; "Alleviating the access abyss in palliative care"）でも、在宅緩和ケアは患者満足度・Quality of Lifeの観点で入院緩和ケアと遜色ないことが示されており、「最期を自宅で」という患者さんの希望に応えることは十分に可能です。

在宅医療の限界と病院連携の重要性

一方で、訪問診療にも限界はあります。大規模手術・高度画像検査（MRI・CT）・集中治療（ICU管理）・透析など、大型設備が不可欠な医療は病院でなければ提供できません。そのため在宅医療は「病院医療の代替」ではなく、「病院医療と連携した在宅完結型ケア」として機能します。

状態が悪化した場合の入院先をあらかじめ決めておく「後方支援病院」との連携体制が整っているかどうかが、訪問診療クリニックを選ぶ際の重要な判断基準になります。当法人では連携医療機関との調整を積極的に行い、必要時に速やかな入院対応ができる体制を整えています。

多職種チームによる包括的なサポート

訪問診療は医師単独では成立しません。訪問看護師・ケアマネジャー・リハビリ職（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）・薬剤師・歯科医師・管理栄養士・社会福祉士など、多職種が連携して初めて「在宅でも安心」という状態を作り出せます。医師が訪問診療で診察し、看護師が週複数回訪問して処置や観察を行い、ケアマネジャーが介護サービスを調整する――このチームアプローチが在宅医療の本質です。

訪問診療を利用するまでの流れ――申し込みから開始まで

ステップ1：相談・申し込み

訪問診療の利用を検討し始めたら、まず担当のケアマネジャーか、現在通院中の医療機関のソーシャルワーカー（医療相談員）に相談するのが最初のステップです。すでにケアマネジャーが付いている場合は、その方が訪問診療クリニックへの橋渡しをしてくれます。まだ介護保険のサービスを利用していない場合は、お住まいの区・市町村の地域包括支援センターへ相談することで、ケアマネジャーの紹介を受けられます。

ステップ2：初回訪問・計画書の作成

申し込み後、医師または看護師が自宅を訪問し、現在の病状・生活環境・療養上の希望を確認します。この情報をもとに「在宅療養計画書」が作成され、訪問頻度（月2回以上が基本）や緊急時の対応方針などが決められます。厚生労働省のガイドラインでは、訪問診療の開始にあたり患者・家族への十分な説明と同意（インフォームド・コンセント）が義務付けられており、当法人でも時間をかけてご希望を伺う面談を重視しています。

ステップ3：定期訪問の開始

計画書に基づき定期的な訪問が始まります。初期は週1回の訪問でも、状態が安定すれば月2回に変更するなど、病状の変化に合わせて柔軟にスケジュールを調整できます。訪問のたびに医師は診察記録を作成し、処方箋も発行します。薬は調剤薬局から自宅へ配達してもらえる場合も多く、薬を取りに行く負担も軽減されます。

訪問診療の費用と保険制度――自己負担はどのくらいかかるのか

医療保険が適用される部分

訪問診療は健康保険（医療保険）の適用対象です。算定される主な診療報酬は「在宅患者訪問診療料」であり、月2回の定期訪問を基本として算定されます。自己負担割合は年齢・所得によって異なり、70歳未満は原則3割、70〜74歳は2割、75歳以上の後期高齢者は原則1割（一定以上の所得がある方は2〜3割）です。

実際の月々の自己負担額はかかりつけの状態・処方内容・処置の有無によって変わりますが、後期高齢者の場合、訪問診療料だけであれば月に数千円程度の自己負担に収まることが多いです。また、高額療養費制度を利用することで、月ごとの自己負担に上限が設けられます。

介護保険との組み合わせ

訪問診療（医療保険）と訪問介護・訪問看護（介護保険）は並行して利用できます。ただし、訪問看護については医療保険と介護保険のどちらで提供するかを状態・病名に応じて判断する必要があり、難病・末期がんなど一定の条件下では医療保険の訪問看護が優先されます。費用負担を含めた詳細なシミュレーションは、ケアマネジャーや訪問診療クリニックの担当者にご相談いただくことをお勧めします。

自費（保険外）の費用が発生する場合

交通費については、医療機関によっては訪問に伴う「交通費実費」を別途請求する場合があります。事前に確認しておくとよいでしょう。また、医療保険・介護保険の適用外となる衛生材料や特定の器材については実費が発生することがあります。費用面での不安が大きい場合は、初回相談の段階でご遠慮なく質問してください。当法人でも丁寧に説明しています。

在宅での看取り・終末期ケア――「最期を自宅で」という選択肢

自宅で最期を迎えることへの日本の現状

日本では長らく「病院死」が主流でしたが、意識は変わりつつあります。厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアに関する意識調査」（2018年）では、国民の約70%が「最期は自宅で過ごしたい」と回答しています。しかし実際の在宅死亡割合は13〜15%程度にとどまっており（2022年人口動態統計）、希望と現実の間に大きなギャップが存在します。

このギャップを埋めるための鍵が、充実した訪問診療・訪問看護・ホスピス的在宅ケアの普及です。英国の研究（BMJ, 2015; "Dying at home is more common, cost saving, and achieves better patient satisfaction than dying in hospital"）でも、自宅での看取りは患者満足度が高く、医療費の抑制にも寄与することが報告されています。

在宅緩和ケアでできること

がんの終末期を在宅で過ごす場合、疼痛コントロールが最大の課題の一つです。訪問診療医は医療用麻薬（オピオイド）の処方と管理を在宅で行うことができ、持続皮下注射ポンプを活用した痛みの管理も可能です。また、呼吸困難・倦怠感・食欲不振・精神的な苦痛（不安・抑うつ）に対するケアも、在宅において十分に提供できます。

私自身が精神科専門医でもあることから、終末期に生じる心理的苦痛や実存的苦悩（「なぜ自分が」という問い、死への恐怖など）についても、患者さんや家族と向き合った対話を大切にしています。身体の痛みだけでなく、心の痛みにも寄り添うことが、真の在宅緩和ケアだと考えています。

家族へのグリーフケア（悲嘆支援）

在宅看取りを経験したご家族は、「自宅でよく看てあげられた」という達成感を持つ一方、「あの時もっとこうすればよかった」という罪悪感や、喪失後の深い悲しみ（グリーフ）を抱えることがあります。在宅医療チームは看取り後も家族のグリーフケアに関わることが求められており、必要に応じて精神科・心療内科への橋渡しも行います。当法人では精神科専門医との連携が内部で完結できる点を強みとしています。

北海道・札幌における訪問診療の現状と課題

北海道が直面する地域医療の特殊性

北海道は面積が全国の約22%を占める一方、人口密度は全国平均を大きく下回ります。特に道東・道北・離島部では医師不足が深刻であり、訪問診療を担える医療機関の絶対数が不足しています。一方で、札幌・小樽などの都市部でも、急速な高齢化と独居高齢者の増加により、訪問診療ニーズが急増しています。

厚生労働省の「在宅医療・介護連携推進事業」に基づき、各市区町村が地域ごとの在宅医療提供体制を整備していますが、北海道の場合は広域医療圏ゆえに都市部から離れた地域での訪問診療体制構築が特に重要な課題となっています。オンライン診療との組み合わせで遠隔地のフォローアップを行う試みも広まりつつあります。

冬季の訪問診療が抱える現実的課題

北海道の在宅医療を語るうえで避けられないのが「冬の問題」です。積雪・路面凍結・猛吹雪（ホワイトアウト）の中での訪問診療は、医師・看護師にとっても大変な困難を伴います。路面状況によっては予定通りの訪問が困難になることもあり、緊急対応の際にもタイムラグが生じるリスクがある点は率直にお伝えしなければなりません。こうした課題を補う手段として、オンライン診療の活用が北海道では特に有効です。

当法人グループの「北海道オンラインクリニック」では、精神科を中心にオンライン診療を展開しており、訪問診療と組み合わせることで、天候に左右されにくい継続的な医療提供を目指しています。テクノロジーの活用が、北海道の地域医療の弱点を補う大きな可能性を秘めていると考えています。

在宅医療の担い手不足と医療DXへの期待

訪問診療を担う医師の不足は、北海道に限らず全国的な問題です。日本医師会の調査でも、在宅医療に参入する医師が少ない理由として「24時間対応への負担」「緊急対応への不安」「診療報酬の不十分さ」が上位に挙がっています。これを解決する手段として、ICT（情報通信技術）を活用した訪問診療チームの効率化・医師の遠隔サポート・電子カルテのリアルタイム共有などの医療DXが重要な役割を果たすと期待されています。当法人グループのMedi Faceでは、精神科DXを推進しており、在宅医療領域への応用も視野に入れています。

医療法人鳳應会からのメッセージ――「人生を支え抜く」在宅医療を目指して

私が医療法人鳳應会を運営するうえで、最も大切にしているのは「病を治す」だけでなく「人生を支え抜く」という理念です。病院で病気を治すことは医療の重要な柱ですが、それだけでは十分ではありません。治療の先にある「その人らしく生きること」「人生の最終段階を自分が望む場所で過ごすこと」を支えることこそ、現代の医療が果たすべき役割だと考えています。

訪問診療は、その理念を最も直接的な形で実現できる医療の形です。患者さんの「生活の場」に医師が出向くということは、その方の人生・暮らし・家族・価値観の中に医療が溶け込むということです。病院の診察室では見えなかった「その人の本当の姿」が、ご自宅の空間の中では自然と見えてきます。長年大切にしてきた写真、趣味の道具、家族の笑顔――そういった文脈の中で医療を行うことが、訪問診療の深い意義だと私は感じています。

当法人が担う訪問診療では、精神科専門医・産業医としての私の専門性を活かし、身体疾患と精神的なケアを一体的に提供することを大切にしています。特に、高齢の患者さんは身体の疾患と認知症・うつ病・不安障害などのメンタルヘルス上の問題を同時に抱えていることが少なくなく、心と身体を分けない統合的なアプローチが必要です。訪問看護・ケアマネジャー・グループ内の精神科DX部門とも連携しながら、患者さんとご家族を包括的に支える在宅医療を提供しています。

「訪問診療を受けてみたいけれど、どこに相談すればいいかわからない」「親の状態が悪化してきたが、まだ訪問診療が必要かどうか判断できない」――そのような段階でもお気軽にご相談ください。相談したからといって、すぐに契約しなければならないわけではありません。早めの相談が、より良い在宅医療のスタートにつながります。

よくある質問

Q. 訪問診療は、本人が「病院に行けない」と強く言わないと受けられないのでしょうか？

A. そのようなことはありません。「疾病・傷病のために通院による療養が困難な状態」であれば利用できます。本人が通院を「まだ頑張れる」と思っていても、主治医や家族が見て通院の継続が安全でないと判断する場合は相談の対象となります。早い段階でケアマネジャーや地域包括支援センターに相談し、医師の意見を聞くことをお勧めします。

Q. 精神疾患（うつ病・統合失調症など）でも訪問診療を受けられますか？

A. 受けられます。精神疾患を抱える方が外出困難な状態になっている場合も、訪問診療の対象となり得ます。精神科専門医が訪問診療を行う「精神科在宅患者支援管理料」の算定要件を満たせば、より手厚い在宅医療が提供可能です。医療法人鳳應会では精神科専門医である近澤 徹が直接対応できる体制を整えています。

Q. 訪問診療の医師は何科の医師でも担えますか？

A. 標榜科目に制限はなく、内科・外科・精神科・総合診療科など様々な専門性を持つ医師が訪問診療を担えます。ただし、患者さんの疾患・状態に合った専門性を持つ医師が在籍しているか、または専門医療機関と連携しているかを確認することが重要です。複数の疾患を抱える高齢者には、総合的に診られる医師が適しているケースが多いです。

Q. 訪問診療と訪問看護は、同じ医療機関から受けなければなりませんか？

A. 同じ医療機関でなくても構いません。訪問診療を行う医療機関と訪問看護ステーションは別々の組織であることがほとんどです。ただし、医師と訪問看護師の連携（指示書のやり取り・情報共有）が密に行われることが重要であり、連携がうまく取れているかどうかをケアマネジャーに確認することをお勧めします。

Q. 訪問診療中に状態が急変した場合、どう対応してもらえますか？

A. 多くの訪問診療クリニックでは、緊急時の電話相談と往診対応を24時間365日で提供しています（在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院の基準）。急変時に対応できる体制があるかどうかは、訪問診療を選ぶ際の最も重要な確認事項の一つです。また、あらかじめ入院連携先の病院を決めておくことで、緊急入院が必要な際もスムーズに対応できます。

まとめ

本記事では、訪問診療の基本から費用・利用の流れ・終末期ケア・北海道の現状まで幅広く解説しました。重要なポイントをまとめると以下の通りです。

• 訪問診療とは、通院困難な患者さんのもとへ医師が定期的・計画的に訪問し、継続的な医療を提供する仕組みであり、緊急時に対応する「往診」とは区別される。
• 点滴・褥瘡処置・在宅酸素・緩和ケア（医療用麻薬含む）など幅広い医療行為が在宅で提供可能であり、医師・看護師・ケアマネジャーなど多職種チームで支える。
• 費用は健康保険が適用され、後期高齢者の自己負担は月数千円程度が目安。高額療養費制度との併用で上限設定もある（個人差があるため要確認）。
• 「最期を自宅で」という希望は在宅緩和ケアの充実により実現できる選択肢であり、心と身体を両面からケアする統合的アプローチが重要。
• 北海道は広域・積雪・医師不足という特有の課題を抱えており、オンライン診療・医療DXとの組み合わせが在宅医療の質と安定性を高める。
• まずはケアマネジャー・地域包括支援センター・訪問診療クリニックへの早めの相談が、安心できる在宅医療のスタートにつながる。

医療法人鳳應会では、訪問診療・在宅医療に関するご相談を随時受け付けています。「うちの場合は対象になるのか」「どこから手をつければよいかわからない」という段階でもお気軽にご連絡ください。近澤 徹をはじめとするスタッフが、患者さんとご家族の「人生を支え抜く」医療をご一緒に考えます。