プライマリケアとは何か？専門医への橋渡しをする「第一の砦」の役割と重要性

「どの科に行けばいい？」——その戸惑いがプライマリケアの出発点です

「頭が痛いのは神経内科？脳外科？それとも内科？」「なんとなく体がだるいけれど、どこで診てもらえばいいのかわからない」——こうした声は、私が日々の診療の中でとても多く耳にします。現代の医療は臓器別・疾患別に高度に専門分化しており、患者さんにとっては「どこに行けばよいか」を判断するだけでも一つのハードルになっています。

北海道という広大な地域では、この問題がさらに切実です。専門医のいる大きな病院が遠く、気軽に相談できる医療機関が近隣に少ない地域も少なくありません。そのような環境の中で、地域住民の皆さんが最初に頼れる場所——それがプライマリケア（primary care）の担い手です。

プライマリケアとは、世界家庭医療学会（WONCA）の定義によれば、「人々が最初に医療システムに接する際の窓口であり、継続的・包括的・協調的なケアを提供するもの」とされています。平易な言葉で言えば、病気の種類や年齢を問わず、健康に関するあらゆる相談を「まず受け止める」医療の形です。本稿では、このプライマリケアの役割と重要性を、北海道・札幌の地域医療の現場から考えていきます。

プライマリケアの定義と世界標準の考え方

プライマリケアとは何か——その本質的な定義

プライマリケアは、日本語では「一次医療」とも呼ばれます。医療の階層は一般的に、プライマリ（一次）・セカンダリ（二次）・ターシャリ（三次）に分けられており、プライマリケアはその最初の接点に位置します。二次医療は地域の中核病院による入院・手術などの専門的治療、三次医療は大学病院や高度専門医療センターで行われる最先端治療を指します。

プライマリケアの特徴は、「受診のしやすさ（アクセス）」「継続性（同じ医師・機関が長期的に関わる）」「包括性（多様な問題に対応する）」「協調性（他の医療・介護機関と連携する）」の四つにまとめられると考えられています。この四つの性質があることで、患者さんは安心して「まず相談できる場所」を持つことができます。

日本でのプライマリケアの現状

日本では長らく「フリーアクセス」の原則のもと、患者さんがどの医療機関にも直接受診できる体制が維持されてきました。これは患者の選択の自由という点では優れていますが、一方で大病院への患者集中（いわゆる「大病院外来」問題）を招き、本来は高度な専門治療が必要な患者さんへの対応が滞るという課題も生まれてきました。厚生労働省は近年、「かかりつけ医機能」を法的に整備する方向で制度改革を進めており、2023年の医療法改正においても、地域の診療所・クリニックがプライマリケアの中核を担う仕組みの強化が明記されています。

総合診療専門医という存在

日本専門医機構は2018年に「総合診療専門医」を新専門医制度の一つとして正式に認定しました。総合診療専門医は、特定の臓器や疾患にとどまらず、幅広い問題を「まず診る」医師として、プライマリケアの中心的担い手として期待されています。ただし、総合診療専門医の数はまだ十分とは言えず、地方や過疎地域ではその恩恵が届きにくいという現実もあります。

なぜプライマリケアが「第一の砦」と呼ばれるのか

病気の「入り口」を守る役割

プライマリケアが「第一の砦」と呼ばれる理由は、患者さんが医療システムに入ってくる最初の関門として機能するからです。ここで丁寧な問診・診察・初期検査が行われ、「この症状は自然経過で様子を見てよいのか」「すぐに専門的な治療が必要なのか」「どの専門科が適切なのか」を判断します。この振り分け機能を「トリアージ（triage）的役割」と呼ぶこともあります。

たとえば、頭痛を主訴に来院した患者さんの場合、その頭痛が緊張型なのか、片頭痛なのか、あるいはくも膜下出血を示唆する「雷鳴頭痛」なのかを鑑別することが最初のステップです。プライマリケアの医師はこの鑑別を適切に行い、緊急性が高い場合には速やかに二次・三次医療機関へつなぐ判断をします。この判断が適切であることが、患者さんの命と健康を守る上で非常に重要です。

「見えていない病気」を早期に発見する機能

プライマリケアのもう一つの重要な機能は、患者さん自身がまだ気づいていない健康上のリスクを早期に発見することです。定期的にかかりつけ医のもとを受診することで、血圧・血糖・コレステロール・体重の変化が継続的にモニタリングされます。2021年にLancetに掲載されたシステマティックレビューでは、プライマリケアへのアクセスが充実している地域ほど、がんや心血管疾患の早期発見率が高く、入院率・死亡率が低い傾向があることが示されています。

精神的健康も含めた「全人的ケア」

プライマリケアが身体的な疾患だけでなく、精神的な健康にも向き合う点も大切な特徴です。うつ病・不安障害・適応障害といったメンタルヘルスの問題は、最初は「眠れない」「食欲がない」「なんとなくつらい」という訴えとして現れることが多く、身体科のかかりつけ医がその変化に気づくことが、精神科専門医への早期紹介につながります。私自身、精神科専門医として地域医療に携わる中で、かかりつけ医からのタイムリーな紹介がいかに患者さんの回復に寄与するかを日々実感しています。

専門医への橋渡し——適切な紹介とは何か

「紹介する」ことの医学的意味

プライマリケアの医師が患者さんを専門医へ紹介する行為は、単に「わからないから他に任せる」ということではありません。適切な時期に、適切な専門科へ、必要な情報を整理した上でつなぐこと——これが、プライマリケアにおける紹介の本質です。紹介状（診療情報提供書）には、これまでの経過・検査結果・患者さんの生活背景・現在の薬剤情報などが記載され、専門医が初診からスムーズに診療を始められる環境を整えます。

逆に言えば、こうした情報のないまま専門医を受診すると、同じ検査を繰り返す無駄が生じたり、患者さんが自分の病歴を一から説明しなければならなかったりと、医療の質・効率の両面で損失が生じます。2019年の日本プライマリ・ケア連合学会のガイドラインでも、紹介の質を高めることが患者アウトカムの改善に直結すると強調されています。

紹介の判断基準——「緊急・準緊急・待機」の考え方

専門医への紹介は、その緊急性によって大きく三つに分類されます。まず「緊急紹介」は、生命や機能に対する即座のリスクがある場合で、たとえば胸痛で心筋梗塞が疑われる場合や、急激な視力低下で緑内障発作が疑われる場合などが該当します。次に「準緊急紹介」は、数日以内に専門的な評価が必要なケースです。最後に「待機的紹介」は、慢性疾患の管理強化や専門的な検査・治療方針決定のために計画的に行うものです。

プライマリケアの医師には、この三区分を迅速かつ正確に判断する臨床力が求められます。そのためには幅広い医学知識と、地域の医療資源（どの病院にどの専門医がいるか）を把握しているネットワークの両方が必要です。北海道のような広域の地域では、専門医が集中する都市部（札幌・小樽など）と、医療資源が限られる過疎地域とのギャップを埋めるためにも、プライマリケアの担い手が地域全体の医療連携を意識することが特に重要です。

逆紹介と継続管理——専門医との往復関係

専門医での治療が一定の方向性を得た後は、「逆紹介」と呼ばれる形でかかりつけ医のもとに戻り、継続的な管理が行われます。たとえば、糖尿病の専門的コントロールが安定した後は、かかりつけ医が定期的な血糖管理・生活指導・合併症スクリーニングを担います。このように、プライマリケアと専門医療は「一方通行」ではなく、患者さんを中心に据えた「往復の関係」として機能することが理想的です。

北海道・札幌における地域医療の現実と課題

医師偏在という構造的問題

北海道は日本の総面積の約22%を占める広大な地域でありながら、医師数は全国平均と比較して十分ではありません。厚生労働省の「医師・歯科医師・薬剤師統計」（2022年）によると、北海道の人口10万人あたりの医師数は全国平均をやや下回っており、特に道東・道北・離島などの過疎地域では深刻な医師不足が続いています。一方で、札幌市への医師集中が進んでおり、地域間の医療格差が広がっています。

こうした状況の中では、プライマリケアの担い手がより重要な役割を果たすことになります。一人の医師が多様な健康問題に対応できるほど、限られた医療資源を効率よく活用できるからです。逆に、プライマリケアの機能が弱い地域では、軽症でも大病院に患者が集中し、医療の非効率が増大します。

高齢化と多疾患併存（マルチモビディティ）

北海道の高齢化率は2023年時点で約34%に達しており、全国平均を上回っています。高齢者は単一の疾患だけでなく、複数の慢性疾患を同時に抱える「マルチモビディティ（multimorbidity）」の状態にあることが多く、複数の専門科を受診する「はしご受診」が生じやすくなります。この状態を整理し、全体像を把握した上で優先順位をつけてケアするのが、まさにプライマリケアの医師の役割です。

BMJ誌に掲載された研究（Barnett et al., 2012）では、マルチモビディティを持つ患者さんは単一疾患の患者と比べて医療費が高く、入院リスクも高い一方、プライマリケアによる包括的な管理がそのリスクを有意に低下させる可能性があることが示されています。地域に根ざしたかかりつけ医が高齢患者さん一人ひとりの全体像を把握していることの価値は、こうしたデータからも裏付けられています。

在宅医療との連続性

北海道では冬季の移動困難や過疎地域の交通事情から、外来通院が難しい患者さんも多く存在します。プライマリケアの機能は、外来診療にとどまらず、訪問診療・在宅医療へとシームレスにつながることで、患者さんが住み慣れた地域で療養を続けられる基盤を形成します。かかりつけ医が在宅医療も担うことで、「顔の見える関係」が継続され、急変時の対応や看取りまで一貫したケアが実現します。

プライマリケアとメンタルヘルスの深い関係

精神科受診への敷居を下げる「橋渡し機能」

日本では、精神科・心療内科への受診に対する偏見や抵抗感がいまだ根強く残っています。2019年の厚生労働省の調査では、うつ病の疑いがある方のうち、専門的な医療機関を受診している割合は30%台にとどまるという結果が報告されています。この「受診していない7割」の方々が最初に相談しやすい場所こそが、かかりつけ医のもとです。

プライマリケアの医師が「最近、眠れていますか？」「気持ちが落ち込むことはありますか？」と日常の診察の中で声をかけることで、患者さんが自覚していなかったメンタルヘルスの問題が明らかになることがあります。私が精神科専門医として地域の診療に携わる中でも、内科や整形外科のかかりつけ医からの紹介で初めて受診される患者さんが少なくなく、その早期発見の意義は非常に大きいと感じています。

身体症状と精神症状の「あいだ」に立つ

慢性的な頭痛・胃腸症状・疲労感・めまいなどの身体症状は、実はうつ病や不安障害の身体化症状として現れている場合があります。専門的には「身体表現性障害」や「機能性身体症候群」と呼ばれるこのような状態は、内科的な精密検査では異常が見つからないことも多く、患者さんも医師も原因特定に苦労することがあります。

プライマリケアの医師は、身体疾患の除外診断を適切に行いながら、心理社会的な背景を丁寧に聴取し、「これは精神科的なアプローチが必要かもしれない」と判断する役割を担います。この「身体と精神のあいだに立つ」姿勢こそが、全人的ケアの真髄です。

産業保健との連携——働く世代のメンタルヘルスを守る

近年、職場におけるメンタルヘルス問題は深刻化しており、2022年度の厚生労働省の調査では、仕事や職業生活に強い不安・悩み・ストレスを感じている労働者の割合が82.2%にのぼっています。かかりつけ医は、患者さんの職場環境や働き方についての情報を把握しやすい立場にあり、必要に応じて産業医や精神科専門医と連携することができます。当法人では、Z産業医事務所との協働により、かかりつけ医機能と産業保健を統合したアプローチを実践しています。

プライマリケアを支える医療DXと遠隔診療の可能性

オンライン診療がプライマリケアを拡張する

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックを経て、日本でもオンライン診療の普及が急速に進みました。2022年の診療報酬改定でオンライン診療が恒久化され、かかりつけ医によるオンライン診療が正式に評価される仕組みが整いつつあります。北海道のような広域地域において、オンライン診療はプライマリケアのアクセス格差を縮小する有力な手段として期待されています。

特に、精神科・心療内科領域では、通院に抵抗感を持つ患者さんや、移動が困難な方にとって、オンライン診療は「最初の相談窓口」として機能します。当法人の北海道オンラインクリニックでは、精神科領域のオンライン診療を提供しており、地域に関わらず必要な医療につながれる環境づくりを進めています。

電子カルテ共有とシームレスな連携

プライマリケアと専門医療の連携を支えるインフラとして、電子カルテの共有や医療情報の標準化が進んでいます。2023年の医療DX推進法の成立により、全国的なクラウド型電子カルテの整備や、マイナンバーカードを活用した患者情報の一元管理が推進される方向性が示されています。かかりつけ医が持つ患者さんの長期的な健康情報が、専門医や他の医療機関とタイムリーに共有されることで、紹介・逆紹介のプロセスがよりスムーズになると考えられます。

AIによる診断支援とプライマリケア医の役割

AI（人工知能）を活用した診断支援ツールの開発も進んでいます。画像診断AIや症状入力型の鑑別診断支援ツールは、専門知識の深さにばらつきがあるプライマリケアの現場において、見落としリスクを低減する補助手段として期待されています。ただし、AIはあくまで支援ツールであり、患者さんの生活背景・価値観・感情に寄り添いながら判断するのは医師の役割です。テクノロジーと人間的なケアを統合するリテラシーが、今後のプライマリケア医に求められる重要な能力の一つとなるでしょう。

医療法人鳳應会が考えるプライマリケアの実践——あなたの「第一の砦」になるために

「病を治す」から「人生を支え抜く」という思想

医療法人鳳應会は、「病を治す」から「人生を支え抜く」という理念のもと、保健・医療・福祉の複合体として札幌・小樽を拠点に地域医療を展開してきました。この理念は、まさにプライマリケアの本質と重なります。患者さんの病名を確定し治療するだけでなく、その方の人生の文脈——家族関係・仕事・住環境・経済状況・価値観——を理解した上で、長期的に寄り添うことが私たちの目指す医療の姿です。

私（近澤 徹）自身、精神科医・産業医｜内科医・総合診療科医として長年診療に従事してきた経験から、メンタルヘルスと身体的健康は分断されるものではなく、一人の人間の中で密接に絡み合っていると確信しています。精神科的な問題を抱える患者さんが内科的な疾患も持ち、生活習慣の乱れや社会的孤立が健康全体を悪化させているケースは決して珍しくありません。こうした複雑さに対応するためにも、プライマリケアの視点が欠かせないのです。

多職種・多機関連携による「包括的プライマリケア」

当法人では、訪問診療・精神科外来・オンライン診療・産業保健・介護サービスを一体的に提供することで、患者さんが「どのステージにいても」必要な支援につながれる体制を整えています。たとえば、外来受診が難しくなった高齢患者さんには訪問診療へ移行し、職場でのメンタルヘルス問題を抱える方には産業医との連携を通じたサポートを行います。これは、一つの医療機関が複数の機能を持ちながらプライマリケアの継続性を担保する、当法人ならではのアプローチです。

地域の皆さんへ——「まずご相談ください」というメッセージ

「この症状、どこに行けばいいのかわからない」「精神科を受診するほどでもないかもしれないけれど、なんとなく不調が続く」「高齢の親の体調が心配だが、どこに相談すればいい？」——そのような迷いや不安を抱えている方に、ぜひ当法人へご相談いただきたいと思います。私たちはあなたの「第一の砦」として、まず状況を丁寧にお聞きし、最適な医療・福祉のリソースへとつなぐ役割を担います。

北海道・札幌・小樽の地域に根ざした医療法人として、地域の皆さんの健康を「点」ではなく「線」として支え続けること——それが医療法人鳳應会の変わらない使命です。プライマリケアの「第一の砦」として、皆さんの人生に寄り添い続けることを、心からお約束します。

よくある質問

Q. プライマリケアとかかりつけ医は同じ意味ですか？

A. 広い意味では重なりますが、厳密には異なります。「かかりつけ医」は主に患者さん側から見た「いつも診てもらっている医師」という意味合いが強く、制度的な定義は現在整備中です。「プライマリケア」はより概念的・機能的な言葉で、初期対応・継続性・包括性・協調性の四つを備えた医療の形を指します。かかりつけ医がプライマリケアの担い手である理想的な形を、国の医療制度改革も目指しています。

Q. いきなり専門医を受診してはいけないのでしょうか？

A. 日本では制度上、専門医への直接受診は可能です。ただし、大病院での外来受診には選定療養費（5,000円以上）がかかる場合があり、紹介状なしで受診するとコスト面での負担が生じます。また、症状の全体像を把握しないまま専門科を選ぶと、適切でない科を受診してしまうことも考えられます。まずかかりつけ医やプライマリケアの医師に相談し、適切な専門科への紹介状を受け取ることが、スムーズな受診につながる可能性があります。

Q. 精神科やメンタルヘルスの問題も、かかりつけ医に相談してよいのでしょうか？

A. はい、ぜひご相談ください。「眠れない」「気持ちが落ち込む」「仕事に行きたくない」といった症状は、精神科を受診する前にかかりつけ医へ相談することが、受診への心理的ハードルを下げる上でも有効と考えられています。かかりつけ医が初期評価を行い、必要に応じて精神科・心療内科への紹介を行います。当法人では、プライマリケアと精神科が連携した体制を整えており、相談しやすい環境づくりに努めています。

Q. 北海道の過疎地域に住んでいますが、プライマリケアを受けられますか？

A. 当法人では、北海道オンラインクリニックによる精神科オンライン診療を展開しており、通院が難しい地域にお住まいの方もインターネット環境があれば受診していただける可能性があります。また、訪問診療の対応エリアについては個別にご相談ください。地域の医療資源が限られている場合でも、まずはオンラインや電話でのご相談から始めていただくことをお勧めします。

Q. プライマリケアとして、どのような症状・悩みでも相談してよいのでしょうか？

A. プライマリケアは「どの科に行けばいいかわからない症状」「複数の問題を同時に抱えている状況」「慢性的な体調不良や生活習慣の管理」など、幅広い相談を受け付ける窓口です。「こんなことで受診していいのか」と遠慮なさる必要はありません。むしろ、症状が軽いうちに相談することで早期対応が可能になり、重症化を防げる可能性があります。どうぞお気軽にご相談ください。

まとめ

• プライマリケアとは、患者さんが医療システムに最初に触れる窓口であり、継続性・包括性・協調性・アクセスのしやすさを特徴とする医療の形です。
• 「第一の砦」としての役割は、症状の緊急性を判断し適切な専門医へつなぐトリアージ機能と、慢性疾患・メンタルヘルスを含む包括的な健康管理にあります。
• 北海道・札幌では医師偏在・高齢化・広域地理という課題があり、プライマリケアの担い手の存在が地域医療の質を大きく左右します。
• 精神科・メンタルヘルスの問題も、まずかかりつけ医への相談を通じて早期発見・早期紹介につながるケースが多く、受診への心理的ハードルを下げる効果が期待されます。
• 医療DX・オンライン診療の活用により、プライマリケアのアクセス格差を縮小し、地域を問わず必要な医療につながれる環境が整いつつあります。
• 医療法人鳳應会では、訪問診療・精神科・産業保健・オンライン診療を組み合わせた包括的プライマリケアを実践しており、「どこに相談すればよいかわからない」方のご相談を随時受け付けています。

「症状が軽いから」「どの科に行けばいいかわからないから」とためらっている方こそ、ぜひ医療法人鳳應会へご相談ください。あなたの「第一の砦」として、病気の種類や年齢・地域を問わず、丁寧にお話を伺い、最適な医療へとつなぐお手伝いをいたします。札幌・小樽を拠点に、北海道全域の地域医療を支える私たちが、あなたの健康と人生に寄り添い続けます。