人口減少社会でも地域医療を守るために——北海道から考える持続可能な医療のかたち

「医療砂漠」は遠い話ではない——北海道が直面している現実

2023年に総務省が公表した住民基本台帳人口移動報告によれば、北海道の人口は直近10年で約30万人以上減少しました。出生率の低下と高齢者比率の上昇が同時に進み、医療の需要と供給のバランスは急速に崩れつつあります。特に深刻なのは、医療機関そのものが存続できなくなるという現象です。

厚生労働省の医師・歯科医師・薬剤師統計（2022年）によれば、北海道の人口10万人あたりの医師数は全国平均を下回る地域が点在しており、道内の離島・半島部では住民が初期診療を受けるためだけに片道1〜2時間以上を要するケースも珍しくありません。このような地域を、医療政策の専門家は「医療砂漠（medical desert）」と呼びます。

私が医師として北海道の地域医療に関わるなかで、何度も目にしてきた光景があります。それは、症状が悪化してからようやく遠方の病院を受診し、手遅れに近い状態で搬送されてくる患者さんの姿です。地理的なアクセス障壁と、「迷惑をかけたくない」という北海道の人々に特有の気質が重なり、受診の遅れが命取りになることがあります。

人口減少は単に「患者数が減る」ことを意味しません。それは医療従事者の採用難、医療機関の経営悪化、インフラ維持の困難を連鎖的に引き起こし、最終的には地域そのものの医療機能を喪失させるリスクをはらんでいます。このコラムでは、その実態と対策を具体的に掘り下げます。

人口減少が医療に与える多層的な影響——数字で読み解く構造的課題

患者数の減少と医療機関の経営悪化

一見すると「患者が減ればむしろ楽になるのでは」と思われがちですが、現実はその逆です。医療機関の固定費——建物の維持費、医療機器のリース代、スタッフの人件費——は患者数に比例して下がるわけではありません。患者数が減ると診療報酬収入が減り、固定費をまかなえなくなった診療所が閉院を余儀なくされます。

厚生労働省「令和4年医療施設（動態）調査」によれば、北海道の一般診療所数は過去10年で着実に減少傾向にあります。特に内科・外科系の小規模診療所の廃業が目立ちます。後継者不足も重なり、院長の高齢化とともに「廃業という選択肢しかない」という診療所が増えています。

医師・看護師の確保難という二重苦

患者が減っても、残った患者さんの一人ひとりは確実に高齢化し、複数の慢性疾患を抱えたいわゆる「多疾患併存」の状態になります。ケアの質を維持するためには、むしろ高度なスキルを持つ医療従事者が必要です。ところが若い医師や看護師は、都市部の病院を選ぶ傾向が続いており、地方での採用は困難を極めています。

日本医師会が2023年に公表したデータでは、地方の医師充足率はいまだ全国平均を大きく下回る都道府県が多く、北海道の一部二次医療圏では医師充足率が60〜70%台に留まっています。このギャップを埋めないまま人口減少が進めば、医療の質・量ともに低下するという「医療の二重苦」に陥りかねません。

救急・急性期医療への影響

人口減少地域では救急搬送の所要時間が長くなる傾向があります。消防庁の統計によれば、農村部・過疎地域における平均救急搬送時間は都市部の1.5〜2倍以上に達することがあります。脳梗塞や心筋梗塞などの時間依存性疾患では、搬送時間の延長が直接的に予後を悪化させます。急性期病院の集約化が進む一方で、搬送インフラの整備が追いつかないという矛盾が各地で生じています。

高齢化と人口減少の「ダブルバインド」——増える需要、減る担い手

高齢者の絶対数は増え続ける逆説

「人口が減れば医療需要も減る」という単純な見方は危険です。日本では「人口の絶対数は減っても、高齢者の絶対数はしばらく増え続ける」という特殊な人口動態が展開しています。2025年には団塊の世代がすべて75歳以上となり、いわゆる「2025年問題」が現実のものとなります。北海道でも後期高齢者（75歳以上）の比率は上昇を続けており、認知症・フレイル・多疾患併存を抱えた高齢者への対応ニーズは増大の一途です。

介護と医療の境界が曖昧になる「医療介護複合ニーズ」

高齢になるほど、医療と介護のニーズは不可分になります。独居高齢者が増加するなか、医療機関への通院が困難になった方々には訪問診療・訪問看護・訪問介護が三位一体で機能する体制が求められます。しかし担い手である介護士や訪問看護師も人口減少の波を受けており、有効求人倍率は慢性的に高い水準を維持しています。

厚生労働省の推計では、2025年には全国で約32万人の介護人材が不足するとされています。北海道においては道内の介護事業所が人員不足を理由にサービス縮小や休止を余儀なくされるケースが増加しており、医療と介護が共倒れになるリスクが現実味を帯びています。

ケアラー（家族介護者）の疲弊

担い手不足の影響は専門職にとどまりません。家族が介護を担うケアラーの存在は地域医療の「見えないインフラ」です。人口減少によって近隣に頼れる親族がいない状況が増え、ひとりの家族介護者に過度な負担が集中するケースが増えています。ケアラー自身がメンタルヘルス不調に陥ることも多く、当法人の精神科・メンタルヘルス外来にも、介護疲れによるうつ状態でお越しになる方が少なくありません。

持続可能な地域医療モデルとは——国内外の先進事例に学ぶ

機能集約と連携ネットワーク：急性期病院と地域診療所の役割分担

持続可能な医療体制を構築するうえで、世界各国が共通して取り組んでいるのが「機能の集約と分散の最適化」です。急性期・高度専門医療は一定規模の病院に集約し、日常的な慢性疾患管理・予防・看取りは地域のかかりつけ医や訪問診療チームが担う——この二層構造を意図的に設計することが重要です。

カナダ・オンタリオ州で進む「家庭医チーム（Family Health Team）」モデルは、家庭医・看護師・薬剤師・ソーシャルワーカーが一つのチームとして地域住民を包括的にサポートする仕組みです。Lancet誌に掲載された研究でも、このような多職種チームによる一次医療モデルが、入院率・救急受診率の低下に寄与することが示されています。日本の地域包括ケアシステムもこの方向性に沿った政策です。

在宅医療の拡充——「病院に行かなくても診てもらえる」体制

在宅医療の充実は、移動困難な高齢者が増加する社会において不可欠な選択肢です。訪問診療・往診・訪問看護を組み合わせることで、多くの慢性疾患管理や看取りを自宅・施設で行うことが可能になります。これは患者さんの生活の質（QOL）を守るだけでなく、急性期病院への過度な集中を緩和し、医療全体の効率化にもつながります。

当法人では、札幌・小樽を中心に訪問診療体制を整え、精神科・内科・緩和ケアを含む幅広いニーズに対応しています。「最期は住み慣れた場所で」という患者さんや御家族の意思を尊重するためにも、在宅医療の担い手を地域全体で育て、増やしていくことが急務だと私は考えています。

北欧モデルから学ぶ「予防中心型医療」

スウェーデンやフィンランドでは、疾病の早期発見・予防に重点を置くことで医療費の上昇を抑制しながら健康寿命を延ばすことに成功しています。特にフィンランドの「北カレリアプロジェクト」は、地域ぐるみの生活習慣改善によって心疾患死亡率を大幅に低下させた歴史的な成功例として、NEJM等の国際誌でも広く紹介されています。人口が少ないからこそ、地域全体が顔の見える関係性のなかで予防活動を展開しやすいという逆転の発想も重要です。

医療DXが切り拓く可能性——テクノロジーで「距離」を超える

オンライン診療の役割と限界

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックを機に、日本でもオンライン診療の普及が加速しました。厚生労働省の調査によれば、2022年時点でオンライン診療を実施している医療機関は全国で1万件を超え、コロナ前の10倍以上に増加しました。地理的制約を超えて医師と患者がつながれるオンライン診療は、過疎地域の医療アクセス改善に大きな可能性を持っています。

当法人グループの「北海道オンラインクリニック」では、主に精神科領域のオンライン診療を提供しています。精神科は、通院の心理的ハードルが高く、また診察室での対面を苦手とする患者さんも多いため、オンラインとの親和性が特に高い分野です。一方で、身体診察が必要な疾患や、初診での精神的危機状態への対応など、オンラインには一定の限界があることも正直にお伝えしなければなりません。

AIと電子カルテが変える医療の効率化

医師不足・看護師不足という課題に対し、AIを活用した業務効率化は現実的な解のひとつです。たとえば、AIによる画像診断支援（CT・MRI・眼底写真の読影補助）は、専門医が少ない地域での診断精度を底上げする可能性があります。また、電子カルテと連動したAIによる投薬チェックや重症度スクリーニングは、医師・薬剤師の業務負担を軽減することが期待されています。

当法人グループのMedi Faceは、精神科領域のDXに取り組んでいます。問診の効率化・記録の自動化・リモートモニタリングなど、デジタルツールを活用することで「より多くの患者さんにより良いケアを届ける」ことを目指しています。テクノロジーは医師の代替ではなく、医師・患者双方の負担を減らし、本来の診療の質を高めるための道具だという考えのもと、慎重かつ積極的に導入を進めています。

ICTで実現する多職種連携プラットフォーム

地域医療の持続可能性を高めるためには、医師・看護師・薬剤師・介護士・ケアマネジャー・ソーシャルワーカーが情報を共有し、シームレスに連携することが不可欠です。ICTを活用した多職種連携プラットフォーム（例：医療介護連携のための情報共有システム）は、各職種が患者情報をリアルタイムで確認・更新できる環境を整え、ケアの質と効率を同時に高める可能性があります。北海道でも一部の医療圏でこうした取り組みが試みられており、当法人も積極的に参画・情報収集を続けています。

医療従事者の育成・定着——人を育て、地域に根付かせる

地域枠医師制度の現状と課題

医師不足の地域への対策として、各都道府県は医学部の地域枠制度を導入しています。地域枠で入学した学生は、卒業後に一定期間、指定された地域・診療科で勤務することが求められます。北海道でも地域枠制度が機能しており、一定の成果を上げています。しかし、義務年限終了後に都市部へ転出するケースも多く、「定着」という観点では課題が残ります。

地域に根付いてもらうためには、制度的な縛りだけでなく、「この地域で働くことがキャリアとして魅力的だ」と感じてもらえる環境づくりが重要です。教育・研究機会の提供、適切な処遇、コミュニティとのつながり——こうした要素が揃ってはじめて、医師は地域に残る選択をします。

多職種の育成と専門性向上

医師だけでなく、看護師・保健師・薬剤師・介護福祉士・精神保健福祉士など、医療・介護を支えるすべての職種の育成と定着が求められます。特に地方では、専門性の高い職種（精神保健福祉士や緩和ケア認定看護師など）が慢性的に不足しています。当法人では、スタッフへの研修機会の提供や資格取得支援を通じて、地域の医療水準を底上げする取り組みを継続しています。

医師のウェルビーイングと持続可能な働き方

地域医療を継続するためには、医療従事者自身が燃え尽きず、長く働き続けられる環境が必要です。2024年4月から施行された医師の働き方改革（時間外労働の上限規制）は、医師の健康を守るうえで重要な一歩です。一方で、人手不足の地域では時間外規制の適用が現場の疲弊をさらに深刻化させる懸念もあります。制度と現実のギャップを埋めるための創意工夫が、医療機関側にも求められています。私自身、産業医・精神科医として医療従事者のメンタルヘルスに向き合う機会が多く、「医師が元気でなければ患者さんを元気にできない」という確信を持っています。

地域コミュニティと医療の共創——「医療を守る」のは医師だけではない

住民が主体となる健康づくり

地域医療の持続可能性を考えるとき、医療機関や行政だけを主役にしてはいけません。地域住民が自らの健康に主体的に関わり、お互いを支え合う「共助」の仕組みが欠かせません。自治会・町内会・老人クラブ・NPOなどが担う見守り活動やフレイル予防の体操教室は、医療へのニーズそのものを抑制する重要な役割を果たします。

フレイル（加齢に伴う心身の虚弱）の予防が医療費削減と健康寿命延伸に寄与することは、国内外の多くの研究が示しています。BMJ誌に掲載された系統的レビューでは、多要素介入（身体活動・栄養・社会参加を組み合わせたプログラム）がフレイルの発症・進行を有意に抑制することが示されています。地域の「ゆるやかなつながり」が命を救うのです。

行政・医療・福祉の三者連携

地域医療の持続可能性は、医療機関単独では実現できません。市区町村・保健所・福祉事務所・社会福祉協議会といった行政機関との連携なくして、複雑な社会的背景を持つ患者さんへの包括的支援は不可能です。当法人グループの行政書士きくち事務所は、医療・介護・福祉にまたがる法務サポートを通じて、こうした連携の障壁となる制度的課題を実務面から解消する役割を担っています。

産業保健と地域医療のつながり

地域医療の担い手である働き世代の健康を守ることも、持続可能な地域づくりに直結します。働き世代が病気になれば医療ニーズが増え、地域経済も疲弊します。Z産業医事務所を通じた産業保健活動——ストレスチェック・メンタルヘルス相談・職場巡視・復職支援——は、地域の事業所で働く人々の健康を守り、結果として地域全体の活力を維持することに貢献します。産業医活動と地域医療は、決して別々のものではなく、同じ地域社会を支える二つの柱だと私は捉えています。

医療法人鳳應会が描く「未来の地域医療」——北海道から始める実践的アプローチ

これまで述べてきた課題と可能性を踏まえ、当法人・医療法人鳳應会が北海道でどのような実践を積み重ねているか、そして今後どのような姿を目指しているかをお伝えします。

当法人の基本理念は「病を治す」から「人生を支え抜く」へ、という言葉に集約されます。医療は病気を治すだけのものではなく、患者さんの人生そのものに伴走するものであるべきです。そのために私たちは、精神科・訪問診療・在宅医療・介護・産業保健・オンライン診療・美容医療・医療DXという多様な領域を一つの法人グループとして統合し、患者さんのあらゆるフェーズに対応できる「保健・医療・福祉の複合体」を構築しています。

人口減少社会において、一つの専門科・一つの機能だけで地域医療を支えることはますます困難になります。だからこそ、縦割りを超えた連携と機能の統合が求められます。訪問診療で高齢の患者さんのご自宅を訪ねながら、オンライン診療で遠隔地の患者さんの精神科相談に応じ、産業医として企業の健康経営を支援する——こうした多機能な医療体制こそが、人口減少時代の北海道に必要なモデルだと確信しています。

また、医療情報の透明化と患者教育も重要です。患者さんが自分の疾患を正しく理解し、適切なタイミングで適切な医療資源を利用できるようにすること——これはデジタルリテラシーの向上とともに、医療機関側からの積極的な情報発信によって実現します。本コラムもその一環です。

地域の皆さまへのお願いがあります。「具合が悪くなってから受診する」のではなく、「気になることがあれば早めに相談する」という習慣を、ぜひ大切にしてください。かかりつけ医を持つこと、定期的な健診を受けること、地域の保健サービスを活用すること——これらの積み重ねが、医療崩壊を防ぐ最大の予防策です。当法人は、皆さまがそうした行動を取りやすい環境を整えることに、これからも全力で取り組んでまいります。

よくある質問

Q. 人口減少が進んでも、医療費（保険料・自己負担）は増えるのでしょうか？

A. 人口が減っても医療費総額が急激に下がるわけではないため、一人あたりの負担は増加傾向にあると考えられています。高齢者比率の上昇により医療ニーズの質・複雑さが増す一方で、支える現役世代の人口は減少します。社会保障制度の持続可能性を高めるためには、予防医療の充実と医療費の適正化が不可欠です。かかりつけ医を持ち、早期受診・定期検診を習慣化することが、長期的な医療費抑制にもつながります。

Q. 北海道の過疎地域に住んでいますが、訪問診療を利用できますか？

A. 訪問診療は医師が定期的に患者さんのご自宅・施設を訪問して診察する制度です。対応可能なエリアは医療機関によって異なりますが、当法人では札幌・小樽を中心に訪問診療を提供しています。遠方にお住まいの場合や通院が困難な場合は、オンライン診療との組み合わせも選択肢のひとつです。まずはお電話またはお問い合わせフォームよりご相談ください。

Q. 「かかりつけ医」を持つことがなぜ重要なのですか？

A. かかりつけ医は、患者さんの生活背景・既往歴・服薬状況を継続的に把握した医師です。症状が変化した際に早期に気づいてもらえる、専門医への適切な紹介が受けられる、緊急時の相談窓口になるなど、多くのメリットがあります。厚生労働省もかかりつけ医の普及を推進しており、地域医療の維持においても重要な役割を担います。「病気がないから必要ない」ではなく、健康なうちから関係を築いておくことが大切です。

Q. 精神科のオンライン診療は、対面と同じように診てもらえますか？

A. オンライン診療は、通院が難しい方・外出への抵抗がある方・遠方にお住まいの方にとって大変有効な選択肢です。精神科では、問診・症状の確認・薬の処方などはオンラインでも対応できることが多くあります。ただし、初診時・症状の急性増悪時・身体的診察が必要な場合などは対面診療が望ましいこともあります。当法人の「北海道オンラインクリニック」では、患者さんの状況に応じて最適な診療形態をご提案しています。

Q. 家族が在宅で介護をしているのですが、医療面での相談はどこにすればよいですか？

A. 在宅介護をされているご家族（ケアラー）の方からの医療相談は、かかりつけ医・訪問診療医・地域包括支援センターが主な窓口となります。医療と介護が複合したお悩みの場合、当法人のように訪問診療・精神科・介護サポートを一体的に提供している機関への相談が効果的です。ケアラー自身の体調・精神的負担についても、遠慮なくご相談ください。支える人が倒れては、支えられる人も困ります。

まとめ

人口減少社会における地域医療の持続可能性は、医師・患者・行政・地域住民が共に考え、共に行動することでしか実現できません。本コラムの要点を以下にまとめます。

• 日本・北海道では人口減少と高齢化が同時進行しており、医療機関の経営悪化・医師不足・救急搬送時間の長期化など、複合的な課題が深刻化しています。
• 患者数が減っても高齢者の絶対数は増加し、医療・介護ニーズの複雑化が進むため、担い手の確保と多職種連携がこれまで以上に重要になっています。
• 在宅医療の充実・機能集約と連携ネットワークの設計・予防医療の強化が、持続可能な地域医療モデルの三本柱として国内外で有効性が確認されています。
• オンライン診療・AI診断支援・ICT多職種連携プラットフォームなどの医療DXは、地理的障壁を超えて医療の質とアクセスを同時に向上させる可能性を持っています。
• 住民の主体的な健康づくり・行政との連携・産業保健との統合が、地域全体の医療資源を効果的に活用するために不可欠です。
• 医療法人鳳應会は、訪問診療・精神科・オンライン診療・産業保健・医療DXを統合した「保健・医療・福祉の複合体」として、北海道の地域医療を支え続けてまいります。