ターミナルケアにおける緩和医療とは｜痛みと苦痛を和らげる医学的アプローチを徹底解説

「もう治らないかもしれない」と告げられたとき、人は何を望むのか

「これ以上の積極的な治療は難しい」と医師から告げられる瞬間——その言葉が家族や本人にとって、どれほど深い衝撃をもたらすかは、私自身もこれまで数えきれないほどの場面で目の当たりにしてきました。治癒を目指す医療が限界に達したとき、患者さんやご家族の心には「では、これからどうすればいいのか」という問いが、波のように押し寄せてきます。

北海道は、全国の中でも高齢化率が高く、とりわけ札幌・小樽周辺の都市部から離れた地域では、専門医療へのアクセスに大きな課題があります。がん・心不全・認知症・慢性閉塞性肺疾患（COPD）などを抱えた患者さんが「最期をどこでどう過ごすか」を考え始めたとき、頼れる医療・介護の体制が地域にあるかどうかは、本人とその家族の人生を左右する問題です。

このコラムでは、ターミナルケアにおける緩和医療（パリアティブケア）の意義・具体的な医学的アプローチ・在宅での実践方法を、できる限り平易な言葉でお伝えします。「苦しまずに逝かせてあげたい」という願いは、医学的に叶えられる可能性がはるかに高まっています。その現実を、ぜひ知っていただきたいと思います。

緩和ケア・緩和医療とは何か｜その定義と日本における変遷

WHOが示す緩和ケアの定義

世界保健機関（WHO）は2002年に緩和ケアを次のように定義しました。「生命を脅かす病に関連する問題に直面している患者と家族に対して、痛みやその他の身体的・心理社会的・スピリチュアルな問題を早期に同定し、的確なアセスメントと治療を行うことによって、苦痛を予防し和らげ、クオリティ・オブ・ライフ（生活の質）を改善するアプローチ」。この定義において重要なのは、緩和ケアが「末期の患者だけのもの」ではなく、診断の早い段階から、治癒を目指す治療と並行して提供されるべきものであるという点です。

日本では2006年にがん対策基本法が施行され、2007年からのがん対策推進基本計画において「がん診断時からの緩和ケアの推進」が明記されました。さらに2018年の改定では、がん以外の疾患（心不全・COPD・腎不全など）においても緩和ケアの充実が求められるようになり、対象が大幅に拡大されています。

ターミナルケアとの違い

「ターミナルケア（終末期ケア）」と「緩和ケア」は混同されがちですが、概念の幅が異なります。ターミナルケアは、余命が数週間〜数か月と見込まれる人生の最終段階に特化したケアを指すことが多く、緩和ケアはより広く、病の経過を通じた苦痛の緩和全体を包含します。本稿では主に、人生の終末期における緩和医療の実践に焦点を当てて解説します。

「緩和ケア＝諦め」という誤解を超えて

いまなお「緩和ケアに移行する＝治療を諦める」という誤解が根強く存在します。しかし現代の緩和医療は、症状マネジメントの科学的精度を高め続けており、適切な緩和医療を受けることで、患者さんの苦痛が劇的に軽減されるだけでなく、生存期間が延長されることも示唆されています。2010年にThe New England Journal of Medicine（NEJM）に掲載されたTemel らの研究では、進行肺がん患者において、標準治療に早期緩和ケアを組み合わせた群が、標準治療のみの群と比較して中央値で約3か月の生存期間延長が見られたと報告されています。苦痛が減ることで、患者さんの身体・精神状態が改善し、それが生命力の維持につながる——この事実は、緩和医療の本質を示しています。

ターミナルケアの中心課題｜がん性疼痛と薬物療法の実際

痛みの種類と多面的な評価

ターミナルケアにおける身体的苦痛の中でも、痛み（疼痛）は最も患者さんの生活の質を低下させる症状の一つです。疼痛は大きく、組織の損傷に由来する「侵害受容性疼痛」と、神経そのものが障害される「神経障害性疼痛」に分類されます。がん性疼痛ではしばしばこの両者が混在し、さらに「全人的苦痛（トータルペイン）」という概念が示すように、身体的な痛みは精神的・社会的・スピリチュアルな苦痛と複雑に絡み合います。

痛みの評価には、数値評価スケール（NRS：0〜10の数字で表現）や視覚的アナログスケール（VAS）が広く用いられます。患者さん自身が「今の痛みは10点満点で何点か」を伝えられることが最善ですが、認知症の進行や意識レベルの低下により自己申告が難しい場合には、表情・体の動き・呼吸パターンなどを観察するBEHAVE-ADスケールやPainADスケールなどを用いた代替評価が行われます。

WHOの三段階鎮痛ラダー

がん性疼痛の薬物療法において、国際的に広く採用されているのがWHOの鎮痛薬使用に関するガイドラインです。痛みの強さに応じて段階的に薬剤を選択する「三段階鎮痛ラダー」の考え方は、1986年の初版公表以来、世界の緩和医療の基礎となってきました。第一段階では非オピオイド系鎮痛薬（アセトアミノフェン・NSAIDsなど）を使用し、それで不十分な場合は第二段階として弱オピオイド（コデイン・トラマドールなど）を加え、さらに強い痛みには第三段階として強オピオイド（モルヒネ・オキシコドン・フェンタニルなど）を用います。

オピオイド系鎮痛薬に対して「中毒になるのでは」「使うと早く死ぬのでは」という不安を持つ患者さんやご家族は少なくありません。しかし、適切な量を適切な方法で医師の管理のもとに使用する場合、がん性疼痛に対するオピオイドの使用が生命予後を短縮するというエビデンスはなく、むしろ苦痛が取れることで身体機能が改善する場合も多いとされています。日本緩和医療学会のガイドラインも、適切なオピオイド使用を強く支持しています。

レスキュー薬の活用と在宅での疼痛管理

定期的な鎮痛薬（ベースライン鎮痛）に加えて、突発的な痛みの増強（ブレイクスルーペイン）に対して速効性のオピオイドを頓服で使用する「レスキュー薬」の考え方は、在宅緩和ケアにおいて特に重要です。在宅では医師がすぐそばにいないため、あらかじめ「こういう状態になったらこの薬をこの量で使ってよい」という明確な指示を患者さんとご家族に共有しておくことが、安全で安心な在宅療養の鍵となります。当法人の訪問診療では、こうした在宅疼痛マネジメントの計画を丁寧に立案し、ご家族への説明と指導を行っています。

疼痛以外の身体的苦痛への対応｜呼吸困難・嘔気・倦怠感

呼吸困難：最も苦痛を与える症状の一つ

ターミナル期の患者さんが経験する症状の中で、呼吸困難（息苦しさ）は疼痛と並んで最も深刻な苦痛をもたらす症状と言われています。がん・心不全・COPDなど疾患の種類を問わず、人生の最終段階において60〜70%の患者さんが何らかの呼吸困難を経験すると報告されています（Lancet, 2008）。

呼吸困難の緩和において、医学的に有効性が確認されているアプローチには、少量のモルヒネ経口・皮下投与があります。「オピオイドは痛みの薬では？」と思われるかもしれませんが、低用量のモルヒネは呼吸中枢の感受性を穏やかに調整することで、「息が苦しい」という感覚を和らげる効果があることが複数の研究で示されています。また、室内の空気循環を改善する（小型扇風機の風を顔に当てるなど）、体位の工夫、不安・パニックへの精神的サポートも重要な非薬物療法として位置づけられています。

悪心・嘔吐のマネジメント

ターミナル期には、オピオイドの副作用・脳転移・消化管の機能低下・電解質異常など多様な原因から悪心（吐き気）・嘔吐が生じます。原因を丁寧に同定した上で、ハロペリドール・メトクロプラミド・オンダンセトロンなど適切な制吐薬を選択します。経口摂取が困難な場合には、貼付薬や皮下注射・持続皮下点滴（シリンジポンプ）などの投与経路を用います。

がん関連倦怠感（CRF）と全身衰弱への対応

がん関連倦怠感（Cancer-Related Fatigue：CRF）は、治療・疾患の進行・栄養障害・貧血・睡眠障害など複合的な要因から生じる強い疲労感であり、ターミナル期にはほぼすべての患者さんが経験します。根本的な原因の是正が難しい局面では、ペース配分（活動と休息のバランス調整）・優先度の設定・心理的サポートが中心的なアプローチとなります。コルチコステロイドの短期投与が一時的な倦怠感改善に有効であることも知られていますが、長期使用は副作用リスクを伴うため、慎重な判断が必要です。

心理的・スピリチュアルな苦痛への緩和医療的アプローチ

トータルペインという概念の重要性

ホスピス緩和ケアの先駆者であるシシリー・ソンダース（Cicely Saunders）が提唱した「全人的苦痛（Total Pain）」という概念は、現代緩和医療の根幹をなしています。人が終末期に経験する苦痛は、身体的苦痛・精神的苦痛・社会的苦痛・スピリチュアルペインの四つの次元が互いに影響し合うものであり、身体の痛みだけを抑えても、精神的な苦悩が大きければ全体的な苦痛は軽減されません。

うつ・不安・せん妄への対応

ターミナル期の患者さんの約30〜40%に抑うつ症状が見られるとされており、適切に評価・治療されずにいることが少なくありません。抑うつ状態は痛みの感受性を高め、疼痛コントロールを困難にする悪循環を生むため、早期の精神医学的介入が重要です。当法人は精神科を専門とする背景を持ち、身体科と精神科の連携を自然な形で実践できることが強みの一つです。

また、ターミナル期に高頻度に見られるせん妄（意識の混濁・混乱・興奮などを特徴とする急性の脳機能障害）は、ご家族にとって非常に衝撃的な症状です。原因（感染症・電解質異常・薬剤・疼痛コントロール不良など）を可能な限り同定して対処するとともに、ハロペリドールやクエチアピンなどの薬物療法、環境調整（安静で安心できる空間の確保・親しい人の声かけ）を組み合わせます。

スピリチュアルケアの実践

「なぜ自分がこんな目に遭うのか」「自分の人生に意味はあったか」「死後はどうなるのか」——スピリチュアルペインとは、このような実存的な問いから生じる苦悩です。医師やナースだけでなく、臨床心理士・社会福祉士・宗教的背景を持つチャプレンなど多職種チームが連携して対応することが理想的とされています。定期的な傾聴の場を設け、患者さんが安心して語れる関係性を築くことが、スピリチュアルケアの基盤となります。

北海道における在宅緩和ケアの現状と課題

「住み慣れた場所で最期を迎えたい」という願いと現実のギャップ

内閣府の調査（令和4年）によれば、自宅や介護施設など「住み慣れた場所」で最期を迎えたいと希望する人は約7割に上ります。しかし実際には、依然として多くの方が病院で最期を迎えているのが現状です。北海道、とりわけ札幌以外の地域では、在宅緩和ケアを提供できる訪問診療医・訪問看護師・薬剤師が絶対的に不足しており、「望む最期」と「実際の最期」の乖離が大きい地域が多く存在します。

在宅での緩和ケアを支える多職種チーム

在宅緩和ケアを機能させるためには、訪問診療医・訪問看護師・薬剤師・ケアマネジャー・ヘルパー・医療ソーシャルワーカーが緊密に連携する体制が不可欠です。特に24時間対応可能な訪問診療体制と訪問看護の連携は、「急変時でも在宅にとどまれる」安心感の根幹となります。オピオイドの調剤・管理においては在宅患者調剤加算に対応した薬局との連携、モルヒネ等の持続皮下注射が必要な場合の機材管理なども、チームで担います。

看取りに向けた意思決定支援（ACP）の重要性

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは、「もしもの時に自分がどのような医療・ケアを望むか」を事前に考え、医療者・家族と共有するプロセスです。厚生労働省は2018年に「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を改訂し、本人の意思を繰り返し確認し、多職種チームで合意形成を図ることの重要性を明示しました。ACPは一度行えば終わりではなく、病状の変化とともに継続的に対話を重ねるものです。「胃ろうを作るかどうか」「心肺蘇生を望むかどうか」など、具体的な場面での希望を事前に確認しておくことで、本人が意思表示できなくなったときに家族が後悔なく判断できる可能性が高まります。

家族へのサポートとグリーフケア｜看取り後の悲嘆を抱える人たちへ

介護する家族が受けるべきケア

ターミナルケアにおいて、ケアを受ける本人と同様に——あるいはそれ以上に——医療・福祉の支援を必要としているのが、日常的に介護を担う家族です。家族介護者は身体的疲弊・睡眠不足・社会的孤立・うつ病リスクの上昇など複合的な問題を抱えやすく、「介護燃え尽き症候群（バーンアウト）」に至るケースも少なくありません。

在宅緩和ケアチームは、患者さんの症状マネジメントと並行して、家族への定期的な情報提供・心理的サポート・レスパイトケア（短期施設利用等による一時的な休息）の調整を担います。家族が「自分たちだけで抱えなくていい」と感じられる環境を整えることが、在宅での看取りを持続可能にする大きな要素です。

看取り後のグリーフケア（悲嘆ケア）

大切な人を看取った後に経験する悲嘆（グリーフ）は、自然な感情の過程です。しかし一部の方では悲嘆が長期化・複雑化し、「複雑性悲嘆（complicated grief）」として日常生活に重大な支障をきたすことがあります。複雑性悲嘆はうつ病とは異なる精神状態であり、近年は「延遷性悲嘆症」として国際疾病分類（ICD-11）にも正式に収載されました。

グリーフケアには、心理士によるカウンセリング・サポートグループへの参加・場合によっては薬物療法との組み合わせが有効とされています。当法人では、看取り後のご家族が精神科的サポートを必要とする場合にも、連携体制を通じて対応できる環境を整えています。「あのとき、もっとこうしてあげればよかった」という後悔の感情を抱えるご家族に対し、継続的にかかわることも、緩和医療チームの大切な役割と考えています。

医療法人鳳應会が目指す緩和医療｜最期まで「その人らしく」を支えるために

精神科×在宅医療×介護の複合体だからできること

医療法人鳳應会は、精神科・訪問診療・介護・産業保健・医療DXを一体的に展開するグループとして、地域医療の複雑なニーズに応える体制を築いてきました。ターミナルケアにおける緩和医療において、私たちが特に力を入れているのは、身体症状の管理と精神・心理的ケアを切れ目なく提供できるという点です。一般的な在宅医療機関では、疼痛管理や身体症状のコントロールは行えても、うつ・不安・せん妄・グリーフケアといった精神医学的な問題は「専門外」として別の機関に紹介せざるを得ないケースが多くあります。しかし当法人では、理事長・近澤 徹が精神科専門医・産業医の資格を持ち、チームとして精神科的視点を在宅医療の中に統合できることが強みです。

北海道・札幌での在宅緩和ケアの充実に向けて

北海道の地域医療が抱える課題を直視するとき、在宅緩和ケアの充実は一医療機関の努力だけでは実現できません。訪問看護ステーション・薬局・ケアマネジャー・地域包括支援センター・行政との連携を重ねながら、「その人が望む場所で、望む形で最期を迎えられる社会」を作っていくことが、私たちの使命と捉えています。また、医療DXの活用——具体的にはオンライン診療・ICTを用いた多職種情報共有・電子カルテの連携——を通じて、医師が物理的に訪問できない時間帯の安全性を高める取り組みも進めています。

「相談する」ことが最初の一歩

「どうすればいいかわからない」「今からでも緩和ケアに移れるのか」「本人に話を切り出すタイミングがわからない」——そのような迷いや不安を抱えているご家族や患者さんご本人は、ぜひ一度ご相談ください。緩和医療への移行は、治療の「諦め」ではなく、その人が最期まで「自分らしく生きる」ための、新たな医療の始まりです。当法人では、現在の主治医・かかりつけ医との連携を尊重しながら、必要な緩和医療を一緒に考える相談窓口を設けています。

よくある質問

Q. 緩和ケアに移行すると、もう積極的な治療は受けられなくなりますか？

A. 必ずしもそうではありません。緩和ケアは積極的な治療と並行して行われることが推奨されており、「どちらか一方」を選ぶものではありません。病状や患者さんの希望に応じて、治療の重点を苦痛緩和に移していくプロセスは段階的であり、担当医とのていねいな話し合いの上で進められます。緩和ケアへの移行が即座に「治療終了」を意味するわけではないことを、ぜひご理解ください。

Q. モルヒネなどのオピオイドを使うと、依存症になったり命が縮まったりしませんか？

A. がん性疼痛などの強い痛みに対して、医師の管理のもとで適切な量・方法で使用するオピオイドは、依存症を引き起こすリスクは非常に低いとされています。また、適正量の使用が生命予後を短縮するというエビデンスも現在のところ確認されていません。むしろ痛みが適切に緩和されることで、患者さんの身体的・精神的状態が改善し、生活の質が向上する場合が多いとされています。不安な点は担当医に率直にお伝えいただくことが大切です。

Q. 在宅での看取りを希望していますが、急変したときに対応できるか不安です。

A. 在宅看取りにおける急変対応の不安は、多くのご家族が共通して抱える心配です。24時間対応の訪問診療・訪問看護体制が整っている医療機関を選ぶこと、また「このような状態になったらこう対応する」という具体的な指示書（緊急時対応マニュアル）をあらかじめ用意しておくことで、不安を大幅に軽減できます。当法人では、在宅緩和ケアの導入にあたって、こうした準備を丁寧に一緒に行っています。

Q. 家族が「最期まで病院で治療を続けてほしい」と言っています。本人の意思と違う場合はどうすればよいですか？

A. 本人と家族の意向が一致しないケースは珍しくありません。アドバンス・ケア・プランニング（ACP）のプロセスでは、本人の意思が最優先とされており、家族の希望はその次に位置づけられます。ただし、家族が反対する背景には「手を尽くしていない罪悪感」「もっと治療すれば助かるかもしれない」という思いがある場合も多く、その感情に寄り添いながら対話を重ねることが重要です。医師・看護師・ソーシャルワーカーが間に入り、家族会議の場を設けることが有効な場合があります。お気軽にご相談ください。

Q. 緩和ケアは費用が高いですか？在宅での利用は保険適用になりますか？

A. 在宅での緩和ケア（訪問診療・訪問看護など）は、医療保険（健康保険）および介護保険の対象となります。訪問診療については「在宅がん医療総合診療料」などの保険点数があり、一定の自己負担（1〜3割）が発生しますが、高額療養費制度の適用により自己負担額に上限が設けられています。費用の詳細は病状・利用サービスの内容によって異なりますので、担当のケアマネジャーや医療ソーシャルワーカーにご相談ください。当法人でも費用に関するご相談を承っています。

まとめ

ターミナルケアにおける緩和医療は、「諦め」や「放棄」とはまったく異なる、科学的根拠に基づいた積極的な医学的アプローチです。このコラムで取り上げた主なポイントを以下にまとめます。

• 緩和ケアはWHOの定義に基づき、診断の早い段階から治癒を目指す治療と並行して提供されるべきものであり、終末期だけのものではない。
• がん性疼痛にはWHOの三段階鎮痛ラダーに基づく薬物療法が有効であり、適切なオピオイド使用は生命予後を短縮しないことが示されている。
• 呼吸困難・悪心・倦怠感など疼痛以外の症状にも、エビデンスに基づく薬物療法と非薬物療法を組み合わせることで対応が可能である。
• トータルペインの概念が示すとおり、身体的苦痛だけでなく精神的・社会的・スピリチュアルな苦痛への多職種チームによる包括的アプローチが重要である。
• アドバンス・ケア・プランニング（ACP）を通じて本人の意思を繰り返し確認し、医療者・家族間で共有することが、その人らしい最期を実現する鍵となる。
• 看取り後のご家族へのグリーフケアも緩和医療の一部であり、複雑性悲嘆については専門的なサポートが有効である。

医療法人鳳應会では、訪問診療・精神科・介護の連携体制を活かし、患者さんとご家族が「最期まで安心して生きていける」環境を札幌・小樽を中心とした北海道の地域に届けることを使命としています。「緩和ケアのことをもっと詳しく聞きたい」「今の状況で在宅療養は可能か相談したい」という方は、どうかひとりで抱え込まず、当法人へご連絡ください。あなたとご家族に寄り添い、一緒に最善の道を考えます。